外科手术的风险评估

自1960 年首次被运用以来，外科主动脉瓣置换术已取得长足的进步。目前外科置入的瓣膜包括机械瓣、生物瓣，以及在某些情况下异体移植瓣和自体移植瓣。每种瓣膜都有其自身的优点和缺点，但目前在一些心脏中心，由于生物瓣膜耐久性提高和不需要抗凝治疗，人们趋向于使用生物组织瓣：①机械瓣的优点是耐久性较高、使用时间相对较长，缺点是术后需要华法林抗凝。即使使用华法林抗凝，每年约有0.5%严重血栓栓塞以及0.5%大出血的风险。机械瓣主要适合于年轻患者（＜40 岁）；②生物瓣的优点是不用抗凝，没有出血及血栓栓塞风险。缺点是耐久性较差，在年轻患者中平均只能使用10～12 年，而在老年患者中能使用15～18 年。因此，生物瓣适合于年龄较大者，因为这些患者抗凝风险高，且预期生命不长。

美国胸外科医师学会（STS）注册数据显示，目前外科主动脉瓣置换术总体死亡率＜3%。患者手术死亡率与患者心脏疾病严重程度及合并症明确相关。围手术期死亡风险可以通过STS 评分及欧洲心脏外科手术评分系统来预测。EuroScore 评分系统是根据1995 年欧洲12个心脏中心14799 例心外科手术（涵盖多种心外科手术，但大部分为冠状动脉搭桥）患者的数据统计分析得出数学模型的，2011 年推出的第二版EuroScore Ⅱ是EuroScore 模式的更新，来源于更现代的数据，更好地反映了现代临床实践心脏手术，在进行冠状动脉旁路移植术（CABG）的特殊人群中显示出其价值，与最初版本相比，EuroScore Ⅱ预测死亡的效力更好。而STS 评分是根据2002 年至2006 年美国24 个中心的67292 例患者的数据算出数学模型的，可用于预测住院期间或30 天的死亡率，以及住院期间并发症的发生率。虽然这两种评分系统被广泛运用于临床，但它们仍存在着一些不足：①虽然这两种模型在低危患者中运用较为准确，但是在高危患者中尚不够准确。一般来说，STS 评分容易低估患者手术风险，而EuroScore则容易高估患者手术风险。②这两种模型只能预测患者短期的死亡率，不能预测患者长期生存率等。③模型未纳入一些可能影响手术风险的因素，如脆弱性体质、主动脉严重弥漫钙化（瓷化主动脉）、肝衰竭。表1-3-2 是2014 年AHA/ACC《心脏瓣膜病管理指南》中的心脏瓣膜疾病手术风险评估系统，与既往指南不同的是，该评分系统在STS 评分基础上增加了3 个要素：体弱、手术不能改善的主要器官损害及操作相关障碍，使得手术风险评估更加全面、准确。笔者认为手术风险评估不能完全依赖于一个简单的评分系统，单纯的数字不会告诉我们一切，我们应该强调个体化的评估和决策，综合考虑手术风险。

表1-3-2　2014 年AHA/ACC 指南中心脏瓣膜疾病手术风险评估系统(https://www.daowen.com)

在一些低危的经过挑选的患者中，许多心脏中心手术死亡风险及主要并发症的发生率均低于1%。外科手术最主要的并发症是脑卒中，发生率约为1.5%。其他少见的并发症包括肾衰竭、呼吸衰竭以及胃肠道并发症。然而，即使在目前的技术条件下，在高危患者中，实施外科主动脉瓣置换术仍有较高的并发症发生风险及死亡率。最近一项研究总结了4 个有丰富经验的心脏中心中高危患者主动脉瓣置换术的数据。这些患者平均年龄为76 岁，STS 平均分为16.3%。并发症发生率分别为：卒中4.4%、永久起搏器置入5%、多器官衰竭4.4%、肺炎7.5%、透析8.2%。住院期间的死亡率为16.4%［13］。许多研究显示，即使目前技术水平不断提高，仍有30%～40%的主动脉瓣狭窄患者，因为高龄、左心室功能不全或严重合并症而不能耐受外科手术［14-18］。