二尖瓣反流（MR）
1.MR 病因与分型·二尖瓣反流病变的病因可分为原发性瓣膜病变（瓣膜本身结构的病变导致）及继发性瓣膜病变（心脏本身或瓣膜支撑结构病变导致）。目前，随着社会老龄化现象突出，最常见的原发性二尖瓣病变为退行性变，而在继发性二尖瓣反流中，缺血性二尖瓣反流及各种因素引起的心力衰竭后二尖瓣反流为主要因素。确定二尖瓣反流的病因对指导治疗至关重要，也是患者长期预后的重要预测因素。附表1-1 归纳了二尖瓣反流的各项病因。
附表1-1 二尖瓣反流的病因
二尖瓣反流按照超声检查特性（Carpentier 分型）可分为三种类型。
Ⅰ型：瓣膜收缩期和舒张期瓣叶活动幅度正常，反流的原因为瓣叶穿孔或瓣叶对合不良（瓣环扩张）。
Ⅱ型：瓣膜过度运动的瓣膜功能失调（瓣膜脱垂），为一个或多个瓣叶活动度增加，瓣叶的游离缘在瓣叶关闭时超过了瓣膜口关闭时的平面，血流动力学结果提示为瓣膜反流，其可以时由于腱索断裂或延长，或者乳头肌断裂。
Ⅲ型：瓣叶活动受限的瓣膜功能异常，即在Ⅲ型功能失调中，Ⅲa 类是指一个或多个瓣叶的运动在瓣叶开放或关闭时受到限制，导致不同程度的狭窄或反流（瓣膜及瓣下组织增厚或钙化，常见于风湿性心脏病导致瓣膜损坏以及退行性病变所致的瓣叶钙化）；Ⅲb 类是指一个或多个瓣叶的运动在瓣叶关闭时受到限制而导致的反流（此类病变多为缺血性因素导致）。
这种分型方法对指导二尖瓣介入治疗极其重要。例如，目前指南推荐的二尖瓣夹合患者，主要针对Ⅱ型患者，而COAPT 等研究显示Ⅰ型患者行MitraClip 能明显获益，这类人群也可能是二尖瓣夹合术的适合人群。
（1）自然病程：急性MR 的患者耐受性很差，预后很差。慢性无症状性MR，5 年内全因死亡、心脏性死亡、心血管事件发生率为22%±3%、14%±3%、33%±3%。患者预后预测因素包括年龄、心房颤动、肺动脉高压、左心房扩大、左心室末内径、左心室射血分数（LVEF）值。
（2）干预治疗：尽管缺乏随机对照研究，一般认为应选择外科瓣膜修复术而非瓣膜置换术，前者与后者比，能更好保护心功能，围手术期及远期并发症发生率低，并能提高患者生存率。患者外科术后预后预测因素包括年龄、心房颤动、肺动脉高压、术前左心室功能、瓣膜可修复性。原发性MR 外科手术的指征见附表1-2。EVEREST 研究及欧洲、美国注册研究已经证实MitraClip 成功率约为75%，即使在患者一般情况较差的情况下，也较安全、耐受性良好。1 年内无心脏死亡、无外科手术、无中度以上MR 的生存率为55%。MitraClip 有一定局限性，其在减少MR 方面逊于外科修复术；目前最长随访时间为2 年；在EVEREST-Ⅱ研究中，1 年内仍有20%需要再次介入治疗；该技术有严格心脏超声入选标准，并非所有MR 患者都适合MitraClip。“心脏团队”根据判断为外科手术高危的或禁忌、心脏超声显示解剖符合标准的症状性重度原发性MR 可行MitraClip（Ⅱb 类，证据水平C 级）。(https://www.daowen.com)
附表1-2 2017 年ESC/EACTS 慢性原发性二尖瓣反流手术十预指征
（3）药物治疗：急性MR 者，可予硝酸酯类药物、硝普钠、利尿剂降低心脏充盈压力，减少反流。低血压者可予主动脉内球囊反搏（IABP）、正性肌力药物。慢性心衰者还应予ACEI、β阻滞剂、螺内酯类药物。
2.继发性MR ·又称功能性MR，二尖瓣瓣叶及腱索结构正常，但由于心脏扩大、左心室的重构导致瓣下结构改变导致的相对性MR。
（1）自然病程：慢性缺血性MR 预后较差。患者存在的左心室功能不全及冠心病对预后产生不良影响。非缺血性MR 预后也较差，但研究数据较缺乏。
（2）干预治疗：继发性MR 的外科手术是一个挑战。患者手术死亡率较高、远期预后也不佳。对于缺血性MR，外科手术仍有争议，患者修复术后MR 容易复发，并不能很有效地延长寿命。目前趋势是患者如果有指征手术，应选择小尺寸的硬质人工瓣环成形术，该手术风险较低，虽然MR 复发率较高。继发性MR 外科手术的指征见附表1-3。近几年，随着二尖瓣瓣膜修复理念的不断更新以及介入相关技术和材料的发展，使得经皮二尖瓣修复及成形成为可能。一些公司相继推出不同类型的经皮二尖瓣修复技术和装置。目前主要的投入临床应用的技术包括：经皮缘对缘二尖瓣修复术和经皮二尖瓣瓣环成形术。EVEREST 研究及欧洲、美国注册研究已经证实经皮缘对缘二尖瓣修复术成功率约为75%，即使在患者一般状况较差的情况下，其安全和耐受性良好。EVEREST 研究及欧洲、美国注册研究也显示经皮缘对缘二尖瓣修复术在继发性二尖瓣反流是可行的，风险低，短期内可提高左心室功能、改善心功能状态。但这一结果需要更多大型的长时间随访的随机对照研究来证实。经皮二尖瓣瓣环成形术（主要为冠状窦瓣环成形术）的研究数据有限且大部分已撤出研究。参考2017 年ESC/EACTS 瓣膜管理指南，而对于重度继发性二尖瓣反流患者，在血运重建无法施行、外科修复或置换手术风险较高、药物和器械治疗对缓解症状无效时，若心脏超声评估瓣膜形态适合，则推荐行经皮缘对缘二尖瓣修复术（Ⅱb 类，证据水平C 级）。
附表1-3 2017 年ESC/EACTS 慢性继发性二尖瓣反流手术干预指征
（3）药物治疗：最佳药物治疗对继发性MR 是必不可少，所有的患者，无论有无手术，均应该以指南推荐的抗心衰药物治疗，包括ACEI、β阻滞剂、螺内酯类药物、利尿剂等。肺水肿者可予硝酸酯类药物。有心脏再同步化（CRT）指征者应予CRT 治疗，CRT 可以逆转左心室重构，减少MR。