三尖瓣功能异常的治疗

对于严重三尖瓣反流的治疗，目前尚存在一定的争议，特别是关于手术时机。由于瓣膜修复比瓣膜置换有更低的死亡风险，所以治疗时首选瓣膜修复，尤其是心力衰竭患者。但对于三尖瓣活动严重受限或三尖瓣瓣环重度扩张，有时瓣膜置换可能更合适［5］。由于机械瓣手术失败率更高，且术后需要抗凝和存在血栓形成风险高等并发症，目前更多医疗中心的心外科医生更倾向于选择生物瓣，但生物瓣易磨损和退化，存在着再次更换的问题。对于继发性三尖瓣反流，首选的治疗方法为置入人工瓣环修复［5］。2017 年欧洲心脏病学会（ESC）与欧洲心胸外科学会（EACTS）联合公布的《瓣膜性心脏病处理指南》［5］提出：对于原发性三尖瓣反流，对有症状的重度患者（Ⅰ级推荐）、左心瓣膜术中的重度患者（Ⅰ级推荐）、左心瓣膜术中的中度患者（Ⅱa 级推荐）及右心室进行性扩大的患者（Ⅱa 级推荐）进行干预。对于继发性三尖瓣反流，对左心瓣膜术中的重度患者（Ⅰ级推荐）、左心瓣膜术中三尖瓣瓣环扩大的患者（Ⅱa 级推荐）进行干预（表4-4-1）。严重的三尖瓣反流往往是心肌疾病恶化的标志，并且很多是心脏手术后再发的三尖瓣反流患者，因此，很多情况下，外科三尖瓣手术风险很高，院内病死率最高可达37%［6］。经导管三尖瓣治疗术给这类问题提供了一个新的解决方案。尽管近10 年来，经导管三尖瓣治疗的经验仍然有限，但目前已取得了一些令人鼓舞的成果。

表4-4-1　三尖瓣病变治疗指南

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注：a.推荐分类
b.证据级别
c.若单独二尖瓣狭窄病变，经皮二尖瓣球囊扩张术为首要处理方案
d.若经皮二尖瓣闭式扩张术适用，则可考虑经皮二尖瓣球囊成形术

三尖瓣狭窄可以通过经导管球囊扩张或瓣膜置换进行治疗。经导管三尖瓣球囊扩张易导致三尖瓣反流，目前仅应用于三尖瓣狭窄单独病变、解剖合适的病例，且缺乏长期随访数据。外科三尖瓣手术失败率高，且存在高风险，经导管三尖瓣置换术（transcatheter tricuspid valve replacement，TTVR）给这类问题提供了一个新的解决方案。目前关于TTVR 的临床案例较少，术者对于这种手术的经验非常有限。