现代科学研究指导下的合理使用

随着现代研究技术的发展，中药学在传统理论的基础上得到了极大的发展；化学成分及其相关的药效、毒理等现代研究，为毒性中药的合理使用提供了物质基础、作用机制等参考。

(一)中药化学成分研究指导毒性中药的合理选用

在分离和分析技术不够发达的年代，药物成分的分析和确定十分地困难，特别是中药，其中含有的成分可能多达十几类、几十类甚至上千种。随着近代分离分析技术的发展，许多新的仪器和方法被应用到新化合物的提取、分离、纯化和鉴定中，如制备色谱、逆流色谱等分离技术，高效液相色谱、质谱、核磁共振等分析技术，使中药化学成分的神秘面纱被逐渐揭开，这为中药毒性及毒理的研究奠定了重要基础。

“龙胆泻肝丸”是现代成分研究解决其使用争议的一个典型案例。近些年来，临床使用“龙胆泻肝丸”导致肾损伤的不良反应频频，导致人们对这一沿用多年的古方产生了怀疑。对处方中各味药材的化学成分研究表明，龙胆泻肝丸中产生毒性反应的主要成分是关木通中的马兜铃酸。研究表明，“龙胆泻肝丸”的古方并没有错，使用该方产生肾脏损害主要是由于处方中的“木通”以含马兜铃酸的“关木通”误用所致。因此，国家已经明令将“龙胆泻肝丸”中毒性较大的“关木通”还原为正品“木通”，并取消了“关木通”的药用标准。

(二)毒性成分的药理和毒理研究指导毒性中药临床适应证确定及剂量选择

很多毒性中药的毒性成分并不是没有药效作用，恰恰相反，大部分毒性中药中产生毒性的成分反而是其产生药效的成分，这应验了中医“以毒攻毒”的治疗理论。部分剧毒类药物，如洋地黄、乌头等，由于它们的治疗剂量与中毒剂量十分接近，在临床应用时需更加小心谨慎。中药药理学的研究，包括对中药及其有效成分的药效、作用机制和药代动力学的研究，为中药的毒性研究和合理应用提供了实证依据。因此，在本书中，对于研究文献少的毒性中药，有时会参考其药理学参数，如药代动力学数据等。例如，洋地黄被用于治疗各种原因引起的慢性心功能不全、阵发性室上性心动过速和心房颤动、心房扑动等。现代化学成分研究表明，洋地黄毒苷是洋地黄的主要药效成分和毒性成分。洋地黄毒苷是一类具有强心作用的苷类，其作用机制包括：①正性肌力作用，包括抑制心肌细胞膜Na+__K+__ATP酶，增加Ca2+内流，增强心肌收缩力；增加衰竭心脏的心排血量，降低心室充盈压和外周阻力。②电生理作用，主要为减慢心室率，中毒量可增加自律性，抑制传导性，诱导各种心律失常发生。剂量研究结果表明，洋地黄的临床使用饱和量为0.7～1.2 g；药代动力学研究表明，洋地黄毒苷代谢缓慢，容易蓄积，使用时不宜与其他具有相同强心作用的药物同用，且应避免长期连续使用，以减少蓄积中毒。上述药理学研究结果为临床安全使用洋地黄提供了参考依据。

(三)中药化学和毒理学的相关性研究指导毒性中药的临床合理用药

由于研究手段等有限，以前人们对中药的毒性仅仅停留在感性层面，对哪些中药具有毒性、具有怎样的毒性，以及如何抢救和预防，有一些经验性的认识，但没有从毒性机制上进行深入研究。近年来，随着中药化学成分、中药药理研究的深入，对中药毒理机制的研究也逐渐开展并深入到细胞、分子水平，这大大促进了人们对毒性中药的认知，为临床正确使用毒性中药、提高疗效及减少不良反应提供了客观依据。

基于动物模型的关木通毒理学及机制研究表明，短期大量服用关木通及其复方均可出现肾毒性，其组织病理学改变主要表现为急性肾小管上皮细胞损伤但不伴肾间质纤维化；中药化学成分研究表明，关木通的肾毒性成分除了马兜铃酸外，还有其固有的和体内代谢产生的马兜铃内酰胺。体外细胞实验发现，马兜铃内酰胺对肾间质成纤维细胞生长的抑制作用与慢性马兜铃酸肾病（aristolochic acid nephropathy，AAN）与细胞性肾间质纤维化的病理特点相一致。这提示，关木通毒性成分的作用位点除了肾小管上皮细胞，还包括肾间质成纤维细胞。上述毒性机制的研究为临床救治关木通引起的中毒提供了参考依据。