实践经验指导下的合理使用

中药的毒性应该受到充分的重视，临床如果应用不当，会造成非常严重的后果；但是，医生和患者也不能因为中药的毒性而讳疾忌医，或者畏首畏尾不敢正确地使用中药。大量的临床使用经验表明，毒性中药在合理使用的情况下，往往能够起到非常好的治疗作用。能否恰当、科学地使用好毒性中药，反映了一个医生医术的高低。中药马钱子，临床用于治疗小儿麻痹后遗症、类风湿性关节痛有非常好的疗效，但在中毒剂量时可破坏脊髓反射活动的正常及交互抑制过程，使伸肌和屈肌同时强直性收缩；严重中毒时，可导致延髓麻痹、呼吸及心脏抑制而出现呼吸麻痹、窒息及心衰。马钱子主要的药效成分和毒性成分均为生物碱类成分——士的宁，若炮制得当、使用合理，可以将士的宁的含量控制在治疗剂量内，在保证疗效的同时可防止中毒反应产生。由此可见，在中药的临床使用过程中，要做到“胆大心细，勤于实践”，除以《中国药典》为依据外，临床可遵循以下原则使用。

(一)病症对路，合理配伍使用

临床不少疑难杂症，如肿瘤等，只靠性味平和的中药往往难以奏效，此时可考虑使用性猛、作用强的毒性中药，但使用时应严格按照《中国药典》的使用说明，遵循中药配伍原则。例如癌症患者使用蟾酥、斑蝥、鸦胆子等毒性中药，不宜使用生品和原药材，而要使用炮制品或提纯后的甲基斑蝥胺、葫芦素、钩吻碱等活性成分，以控制毒性成分的摄入量。附子有毒，配伍干姜、甘草，或者先煎、久煮，可以有效减轻其毒性。

(二)炮制得法，斟酌用量用法

依法炮制是毒性中药减毒的必要措施。如生半夏用生姜、明矾制后，其毒性减低，止呕效果更好；醋制可降低甘遂、大戟、芫花的毒性。此外，部分中药具有蓄积毒性，如朱砂、苦杏仁、桃仁、郁李仁等，在应用时应目标明确，中病即止。毒性中药的使用应不泥古训，注重科学实证。如，中医传统认为使用细辛不过一钱（3 g），其“不过一钱”主要指细辛入散剂时，剂量不能过一钱；但是入煎剂时，煎煮可使其挥发油挥发，久煎之后马兜铃酸几乎检查不出来，其毒性明显减低。因此，在应用其治疗痛症、痹症时，煎剂的剂量可参考有关文献斟酌确定。

(三)深入研究，适量合理应用

《中国药典》（2020年版）规定制附子用量为3～15 g，《伤寒论》附子（生附子）用量在四逆汤和通脉四逆汤中分别是15 g和20 g，唐代《千金要方》记载附子可达“四两”者（约合今130 g，按5版《方剂学》所载古今度量衡换算法），现代名医祝味菊、吴佩衡等善用大剂量附子屡起沉疴。吴佩衡是伤寒论研究的名家和临床家，因善用附子而人称“吴附子”。他在附子应用上有三大贡献，其一是倡导“人有一分阳气，便有一分生气”，扩大了附子的应用范围。其二是大剂量使用附子（一般性虚寒证，附子用量通常为2～100 g，急性阴阳格拒、阴盛阳虚之危候，则为60～250 g），强调避免中毒“不在制透，而在煮透”。其三是“附子中毒，附子抢救”，颇有传奇色彩，并有科学依据。

食物、药物和毒物之间并无绝对的界限，由于成分和用量的变化，三者之间常可相互转化：食物中允许含微量的铅、砷等有毒物，药物过量会变成毒物，但是，毒物只要合理应用也能治病。同时，由于中药配伍或中药与西药联用也会使中药在人体内的代谢、作用或毒性发生改变，所以必须对可能引起中药中毒的各种原因和因素加以充分考虑，以预防或减少中药中毒的发生。关于中药的毒性，有三点值得注意：其一是要重视中药毒性，破除中药无毒论。卫生部对28种毒性中药都提出了严格的管理规定和使用要求。其二是要加强对中药毒性反应的监控，建立中药不良反应监测系统。其三要合理应用毒性中药，或者以毒攻毒。如砒石，主要成分是As2 O3，外用蚀疮去腐，内服劫痰截虐，主治溃疡腐肉不妥、癣疮、瘰疬、寒痰哮喘、疟疾等；近年来临床报道其对急性早幼粒细胞性白血病有良好治疗效果，实验研究也证明其对癌细胞有特定毒性，可诱导白血病细胞凋亡，对急性早幼粒细胞性白血病细胞有诱导分化作用。鬼臼，具有解毒散结、化痰祛瘀功能，主治痈肿蛇伤、瘰疬痰核、肿瘤等；其所含鬼臼毒素半合成衍生物（如etoposide、teniposide）是治疗肺癌和睾丸肿瘤的有效药物。雷公藤、昆明山海棠均有大毒，两者有相似的有效化学成分，用治类风湿性关节炎和各种自身免疫性疾病获得良好疗效。

中医药学是我国古代劳动人民在千百年的生产劳动和医疗实践中总结出来的知识结晶，这种本身就来源于临床实践的科学更需要进一步的临床实践去不断完善和发展。对毒性中药的认识和应用源于实践也发展于实践。因此，我们在临床应用毒性中药时，一定要勤于实践，并将实践经验和教训升华为规律性的理论，以此更好地促进毒性中药的合理应用。