胫骨平台骨折·例题16（Ⅰ～Ⅲ题共用题干）
男性,65岁。因车祸致伤左小腿后肿胀、活动受限、疼痛2小时。查体:左小腿上端肿胀,触痛（＋）,触及骨擦音,左足伸、伸趾功能正常,足背动脉搏动正常。该患者诊断为左胫骨平台粉碎性骨折,左腓骨上段骨折。
Ⅰ．关于胫骨平台骨折的Schatzker分型,以下叙述哪些是正确的(ABCD)
A．Ⅰ型:外侧平台劈裂骨折,无关节面塌陷 B．Ⅱ型:外侧平台的劈裂塌陷
C．Ⅲ型:单纯外侧平台塌陷 D．Ⅳ型:内侧平台骨折
E．Ⅴ型:双髁骨折合并干骺端骨折
【重点梳理】
现在比较合理、临床上应用也最广泛的一种胫骨平台骨折分类方法是Schatzker（1993）分类，如下。
1.Ⅰ型 外侧平台劈裂骨折，无关节面塌陷。大多数发生在骨松质致密，可抵抗塌陷的年轻患者。
2.Ⅱ型 外侧平台的劈裂塌陷，是外侧屈曲应力合并轴向载荷所致。常发生在40岁左右或年龄更大的年龄组。
3.Ⅲ型 单纯外侧平台塌陷。关节面的任何部分均可发生，但常常是中心区域的塌陷。根据塌陷发生的部位、大小及程度，外侧半月板覆盖的范围，可分为稳定型和不稳定型。后外侧塌陷所致的不稳定型比中心性塌陷为重。
4.Ⅳ型 内侧平台骨折，因内翻和轴向载荷所致，比外侧平台骨折少见得多。常由中等或高能量创伤所致，常合并交叉韧带、外侧副韧带、腓神经或血管损伤。
5.Ⅴ型 双髁骨折，伴不同程度的关节面塌陷和移位。常见类型是内髁骨折合并外髁劈裂或劈裂塌陷。
6.Ⅵ型 双髁骨折合并干骺端骨折。常见于高能量损伤或高处坠落伤。X线检查常呈“爆裂”样骨折以及关节面破坏、粉碎、塌陷和移位，常合并软组织的严重损伤，包括出现筋膜间室综合征和血管神经损伤。
Ⅱ．该患者治疗首选是(A)
A．切开复位＋钢板内固定 B．牵引疗法
C．手术复位＋小夹板内固定 D．手术复位＋石膏外固定
E．交锁髓内钉内固定
【重点梳理】
1.保守治疗 保守治疗包括闭合复位、骨牵引或石膏制动。尽管避免了手术治疗的危险，但却常常造成膝关节僵硬和对线不良。主要适用于低能量损伤所致的外侧平台骨折。(https://www.daowen.com)
2.手术治疗 一般认为关节面“台阶”超过2mm即应采取手术治疗，其绝对指征包括：①开放胫骨平台骨折。②胫骨平台骨折合并筋膜间室综合征。③合并急性血管损伤。相对指征包括：①可导致关节不稳定的外侧平台骨折。②多数移位的内髁平台骨折。③多数移位的胫骨平台双髁骨折。手术方法，按Schatzker（1993）分类介绍如下。
（1）Ⅰ型：术前可行MRI检查，亦可用关节镜来直视骨折或外侧半月板。若其边缘撕裂或卡在骨折端内，应行切开复位和半月板修补；若半月板保持完整，亦可行闭合复位，经皮空心拉力螺钉固定，可用关节镜或X线监测复位情况。
（2）Ⅱ型：多数塌陷发生在偏前或偏中心部位，可采取外侧直切口。将前间室肌肉小心自胫骨近端剥离，通过半月板下方的横切口显露关节，用半月板拉钩帮助直视关节腔。尽量保留或修补半月板。可在折块下方用嵌入器将塌陷的折块向上顶起，并用植骨支撑。若外髁骨折保持完整，可用骨松质螺钉固定；若骨折粉碎或骨质疏松，则必须用支撑钢板固定。
（3）Ⅲ型：传统方法是行外侧入路，采用皮质开窗，顶起塌陷的关节面。也可用关节镜直视关节面复位程度和用C臂影像增强器间接监测，在前外侧行小切口，行皮质开窗，其大小应足以将关节面顶起，并以植骨支撑，并经皮置入平行于关节面的6．5mm或7．0mm空心拉力螺丝钉。
（4）Ⅳ型：只有无移位骨折才考虑保守治疗。若骨质良好，属中低度能量损伤，可采用闭合复位、经皮穿刺空心钉内固定。高能量损伤，骨折移位较大，且常合并外侧韧带复合体撕裂或腓骨头骨折，使腓神经或腘血管受到牵拉损伤。可采用正中切口或内侧纵形直切口，骨膜外显露骨折块进行复位，并用支撑钢板固定。
（5）Ⅴ型和Ⅵ型：包括了一组复杂损伤，特点是双侧平台骨折，常是伸膝位遭受轴向载荷所致，常合并严重的软组织损伤，许多病例属开放骨折。传统的手术治疗是采取广泛暴露，双钢板内固定，但并发症较多，如伤口裂开和感染等。
Ⅲ．胫骨平台骨折的并发症有哪些(ABCDEFGHIJ)
A．膝关节功能障碍 B．骨折不愈合
C．骨折延迟愈合 D．胫前动脉、胫后动脉损伤
E．腓深神经损伤F．胫神经损伤
G．感染H．膝内外翻畸形
I．小腿筋膜间隙综合征J．骨折畸形愈合
【重点梳理】
胫骨平台骨折的早期并发症包括：复位丧失、深静脉血栓形成、感染；晚期并发症包括：骨不愈合、内植物失效、创伤后骨关节炎等。
1.感染 是最常见也是最严重的并发症之一。常常因对软组织损伤的程度估计不足，通过挫伤的皮肤进行不合时宜的手术切口，并做广泛的软组织剥离来放置内植物，导致伤口早期裂开和深部感染。
2.不愈合 低能量损伤所致的平台骨折极少发生不愈合，这归因于骨松质有丰富的血液供应。常见的不愈合发生在SchatzkerⅣ型损伤的骨干与干骺端交界区域，常因骨折严重粉碎、内固定不稳定、植骨失败、内固定力学失效、感染以及其他一些因素所致。
3.创伤后关节炎 平台骨折后创伤性关节炎的发生率仍不十分清楚。关节面不平滑和关节不稳定可导致创伤后关节炎。若关节炎局限于内侧室或外侧室，可用截骨矫形来纠正；若是两个室或三个室的严重关节炎，则需行关节融合或人工关节置换术。
4.膝关节僵硬 胫骨平台骨折后膝关节活动受限比较常见。由于伸膝装置受损、原始创伤致关节面受损以及为内固定而行的外科软组织暴露所致。而骨折术后的制动使上述因素进一步恶化，一般制动时间超过3～4周，常可造成某种程度的关节永久僵硬。