例题5（Ⅰ～Ⅲ题共用题干）
女性,60岁。全身不适伴多关节对称性肿痛10年,晨起关节僵硬达2小时,活动后逐渐缓解。近2年患者病情加重,行走困难。查体:双手尺偏、纽扣指畸形,双膝关节轻度肿胀、屈曲挛缩畸形,活动度范围20°～80°。X线检查可见双膝关节间隙明显变窄、骨质疏松、关节周围有骨赘增生。血常规检查WBC轻度升高,红细胞沉降率60mm/h,RF阳性。
Ⅰ．最可能的诊断是(A)
A．类风湿关节炎 B．骨性关节炎 C．痛风症
D．色素绒毛结节性滑膜炎 E．创伤性关节炎
Ⅱ．下列哪项对诊断无决定性意义(E)
A．晨僵达2小时 B．多关节对称性肿胀10年
C．类风湿因子阳性 D．对称性关节肿胀
E．双膝关节活动范围20°～80°
【重点梳理】
类风湿关节炎的诊断目前通常采用美国风湿病协会1987年的诊断标准。符合下述4项或4项以上者可确认为类风湿关节炎。
（1）晨僵持续至少1小时（每天），持续6周以上。
（2）有3个或3个以上的关节肿，持续6周以上。
（3）腕、掌指、近侧指关节肿胀，持续6周以上。
（4）对称性关节肿胀，持续6周以上。
（5）皮下结节。
（6）RA典型的放射学改变，包括侵蚀或明确的近关节端骨质疏松。(https://www.daowen.com)
（7）类风湿因子阳性（滴度＞1∶32）。
Ⅲ．目前该患者最佳的治疗方法应该是(B)
A．保守治疗 B．膝关节表面置换术
C．膝关节融合术 D．膝滑膜切除术
E．膝关节镜下关节清理术
【重点梳理】
RA的外科治疗如下。
1.滑膜切除术 消除类风湿关节炎的病灶，免除关节软骨的破坏，终止滑膜局部免疫反应，避免全身自身免疫反应的产生与发展。
（1）适应证：经药物治疗急性炎症已经控制，患者全身情况比较稳定；亚急性反复发作滑膜炎，病情持续1年以上，经多种非手术治疗，效果不显著者；关节内有大量渗出液，保守治疗无效达3个月以上，且开始骨质破坏，关节活动受限者。
（2）手术方法：尽可能切除滑膜组织，不切断韧带或骨组织，以利术后早期锻炼关节活动。
2.关节清理术 多用于慢性期病变，除慢性滑膜炎外，同时有软骨及骨组织改变。除将滑膜切除外，还将损坏的软骨全层切除，清除增生的骨质，术后应行被动活动辅助关节锻炼。
3.截骨术 适用于有成角畸形、病变已经稳定的病例，矫正畸形、改变关节负重力线为主要目的。根据畸形的部位、关节活动情况决定手术。
4.关节融合术 适用于关节严重破坏，从事体力劳动的青壮年患者，为保持肢体的稳定，可行融合术。
5.关节成形术 最佳适应证为肘关节强直的病例，不但能切除病变骨组织，还能恢复肘关节活动。用股骨颈切除，转子下截骨治疗髋关节强直也取得较好疗效。但术后跛行较重，现多被人工全髋关节置换所取代。
6.人工关节置换术 类风湿关节炎患者经保守治疗效果不显著，疼痛症状明显或关节畸形明显，严重影响患者日常生活者，可考虑行人工关节置换术。人工全髋或全膝关节置换的效果较好，如双侧髋关节均受累，至少一侧必须行关节置换术，双侧髋关节融合是禁忌的。