滑膜软骨瘤病·例题3（Ⅰ～Ⅲ题共用题干）
男性,45岁。右膝关节疼痛反复发作3年,无外伤史,行走时有时可扪及不定位置的活动物。体格检查:右大腿肌肉轻度萎缩,膝关节肿胀,积液不明显。X线片显示轻度骨质增生,髁间窝处隐约可见黄豆大密度增高影。
Ⅰ．该患者最可能的诊断是(B)
A．骨关节炎 B．滑膜软骨瘤病
C．关节内游离体 D．关节面撕脱性骨折
E．痛风性关节炎
【重点梳理】
1.临床表现 本病以男性较多见，中年多发，偶见老年，很少见于儿童。病变部位以膝关节最多，约占50%，其次是髋、肘、肩、踝等关节。双膝或不对称的两个大关节可同时发病，很少见于小关节。病程较长，以间歇性疼痛为主，可伴功能障碍。常有关节交锁、打软腿现象。关节轻度肿胀，可有少量积液，偶可扪及肿块，游离体。关节镜检查见病变关节内出现较多不同成熟度的软骨性结节，但不合并有其他骨关节病变时即可确诊。红细胞沉降率、CRP、AKP等实验室检查无特殊异常。
2.影像学表现 X线片可见关节内有较多数目不等的软骨瘤体，且有钙化、骨化、瘤体大小较均匀，一般直径不超过2cm。CT检查关节囊内呈高密度钙化体，比X线片敏感。MRI检查T1加权像和T2加权图像上均显示低信号的钙化或骨化的游离体。
Ⅱ．关节内游离体数量最多的疾病是(A)
A．滑膜软骨瘤病 B．痛风性膝关节炎
C．退行性骨关节病 D．创伤性骨关节炎
E．关节体多发性骨折(https://www.daowen.com)
【重点梳理】
病理如下。
1.大体所见 肉眼见滑膜有不同程度增厚、充血，在薄的被覆层下有很多大小不等的软骨结节，软骨的多少和分布不一，因此形态也各异，有的为分离的扁平软骨结节分散在滑膜表面，有的为成丝的软骨性结节。这些软骨的质地较坚实，属透明软骨。切面呈白色，有沙捻感，不少软骨结节有蒂与滑膜相连，部分成熟的软骨结节可自滑膜脱落后进入关节腔，形成游离体，数量可多达上百个，体积大约为直径1～2cm。Miloram根据病理将本病分为三期：①活动性滑膜病变。②过渡性滑膜病变合并滑膜软骨瘤及游离体。③滑膜病变静止形成多数游离体。
2.镜下所见 镜下见滑膜结缔组织有软骨化生，有时可见成片的成纤维细胞肿大向软骨细胞过渡，开始形成软骨。生长的软骨结节周围有纤维囊包裹。软骨结节均由成熟的透明软骨为主要成分。有的软骨结节内细胞束内软骨细胞呈双核，核较肥硕，这表示细胞生长活跃，一般无钙化和骨化，有的软骨结节内细胞少而有较多的钙盐沉积，以后因骨母细胞长入，代替钙化软骨，并在骨化病灶内部逐渐生长脂性骨髓。
Ⅲ．该患者的治疗首选(C)
A．手术取出游离体即可
B．关节镜下取出游离体即可
C．手术取出游离体,同时尽可能切除病变滑膜
D．关节成形术
E．化疗
【重点梳理】
滑膜软骨瘤的治疗以关节镜手术为主。关节镜下先明确诊断，然后彻底切除病变滑膜，清除关节内游离软骨体。偶见滑膜软骨瘤病恶变为软骨肉瘤者。