例题2
男性,40岁。主诉头痛、头晕,颈侧弯或后仲位头晕加重、猝倒,肱三头肌反射减弱,颈椎斜位X线片显示钩椎关节增生,需要考虑的诊断有（ABD）
A．梅尼埃病 B．体位性眩晕 C．脊髓肿瘤
D．颈椎不稳 E．粘连性蛛网膜炎
【重点梳理】
下颈椎不稳介绍如下。
1.概述
C2～3椎节以下的颈椎节段不稳定，称为下颈椎不稳。临床上较为常见，多由退变引起，外伤及病理性因素也可以导致下颈椎不稳。由退变导致的颈椎不稳存在典型的三期病变。
（1）早期退变期：此期可由于颈椎的过度活动刺激窦椎神经引起局部疼痛症状。
（2）不稳定期：此期的临床表现视椎管的矢状径不同而有所差异。椎管大者，椎节过度活动不会对脊髓造成压迫，仅表现为颈椎过度活动刺激窦椎神经、椎动脉或交感神经引起局部疼痛症状椎动脉痉挛脑供血不足或交感神经症状，表现为颈性或交感型颈椎病的症状；椎管小者，椎节的过度活动除颈椎局部症状和交感症状外，还可对脊髓或神经根造成压迫，引起相应的脊髓型或神经根型颈椎病的表现。
（3）固定畸形期：脊柱获得重新稳定，此期可能在影像学上不表现出明显不稳的征象，由颈椎过度活动刺激窦椎神经、椎动脉及交感神经引起的症状可能减轻或消失，临床上主要表现为脊髓或神经根受压的脊髓型或神经根型颈椎病的症状。外伤、感染、肿瘤等因素也可以引起或加重下颈椎不稳。
2.影像学特征(https://www.daowen.com)
（1）X线前屈后伸位片椎间位移大于3．5mm或相邻椎体间成角超过11°，提示下颈椎不稳，其中椎体间成角应与相邻椎间隙进行比较。此外，还需注意在常规侧位片尚有无棘突间隙增宽、有无颈椎前凸曲线减小等征象的出现。
（2）当怀疑存在脊髓或神经根受压时，应拍摄CT或者MRI。如果静态CT、MRI未发现异常，而患者存在颈椎活动诱发症状发作或神经损害表现时，拍摄动态或加压CT、MRI并与静态CT MRI进行对比可能有助于诊断。
3.临床特征 临床症状的出现与否与多种因素有关，不稳的程度、椎管矢状径大小、受累节段位置、发展速度均影响临床表现。需注意，影像学上不稳的严重程度与临床症状的表现并不一定相符。
（1）疼痛：颈肩部疼痛往往是下颈椎不稳的最常见和首发症状。严重时可有活动受限。疼痛多可通过休息缓解。
（2）交感神经及椎动脉供血不足症状：如头痛、头晕、眩晕，尤其在头部转动时诱发或加重，有时伴有恶心、呕吐；其他尚可有面部或四肢潮红、出汗、心律不齐等表现。一种观点认为眩晕是由于颈部过度活动刺激支配椎动脉的交感神经兴奋，导致椎动脉一过性痉挛引起脑部暂时缺血所致，但目前尚没有确切的试验证实。还有观点认为颈椎的过度活动直接刺激颈部的交感神经引起交感神经症状临床上交感症状及椎动脉供血不足症状有时很难截然分开，常伴随出现。
（3）脊髓或神经根压迫症状：病变中后期，过度活动的颈椎导致椎体边缘骨赘增生，视椎管先天大小及骨赘增生程度，可对脊髓或神经根造成压迫引起神经症状。若椎体后缘增生为主造成脊髓受压，表现为锥体束征阳性，可有四肢肌力和感觉下降、反射亢进、Hoffmann征阳性、Babinski征阳性等症状。
若钩椎关节增生为主则可对神经根孔狭窄压迫单一神经根，表现为相应神经根支配的放射性麻木、疼痛，该神经所支配肌肉力量减弱。若病变后期，增生的骨赘、骨桥使不稳定的颈椎重新获得稳定，则脊髓或神经根压迫的症状可保持相对稳定，不随颈椎的活动出现明显的改变，若此时颈椎仍有明显不稳定，则随着颈椎的活动以及脊髓或神经根受压的症状可以出现明显的加重或减轻。
4.治疗
（1）非手术治疗：颈椎不稳首先应考虑保守治疗，尤其在早期没有脊髓或神经根损伤的阶段，治疗措施包括卧床休息、牵引、石膏或支具制动、推拿按摩以及药物治疗等。大多数患者采用保守治疗可以获得满意的疗效。
（2）手术治疗：如果患者已经出现颈椎静止状态下，脊髓或神经根受压的症状或者颈椎活动可明显诱发或加重神经损害症状，则不适合继续采取保守治疗措施，应考虑手术治疗。