例题5（Ⅰ～Ⅲ题共用题干）
男性,60岁,搬运工人。因间歇性跛行1年,加重1个月来就诊,无烟酒嗜好,亦无外伤史。
Ⅰ．首先考虑的诊断为(D)
A．先天性心脏畸形,伴右向左分流 B．动脉闭塞性脉管炎
C．腰臀部软组织劳损 D．腰椎管狭窄症
E．腰椎间盘突出症
Ⅱ．体格检查最可能发现的是(D)
A．直腿抬高试验阳性 B．足背动脉搏动明显减弱
C．口唇发绀 D．腰臀部明显压痛点
E．腰腿部无明显阳性体征
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1.腰椎管狭窄症 患者主诉的症状与体征常不相符，视狭窄的程度不一。检查时表现为症状重、体征轻，腰椎无侧弯，但腰椎前凸减小，腰椎前屈正常、背伸受限，腰椎后伸时，可感腰骶部痛，骶部痛或下肢痛并麻木。轻者卧床检查可无明显异常，直腿抬高试验阴性，肌力及反射正常。重者可出现下肢肌或臀肌可萎缩，一般无感觉障碍，亦可有L5或S1神经分布区痛觉减退，背伸力正常或减弱，跟腱反射减弱或不能引出。
2.椎间孔狭窄症 早期表现为不同程度的腰痛及腿痛，可出现单侧神经根性间歇性跛行。腰痛轻，腿痛重而有放射。体检时可有腰椎活动受限，特别是伸腰受限，直腿抬高试验阳性，受累的神经根支配区运动减弱，皮肤感觉减低和反射减弱。
Ⅲ．除腰椎正侧位X线片外,进一步的辅助检查应该是(C)
A．脑电图 B．肌电图 C．腰椎CT
D．下肢血管超声波检查 E．胸部X线平片
【重点梳理】
CT检查能清晰地显示腰椎各横截面的骨性和软组织结构，尤其是关节突、侧隐窝、椎间盘和椎管内外等结构。骨性增生退变、上下关节突的增生和肥大、黄韧带增厚或骨化及结构重叠、椎间盘突出压迫脊神经及手术后残留的椎间盘组织均可显示出来。
近年利用CT对腰椎管横截面扫描，以计算机图像测算技术测量椎管横截面积（CSAC）和硬膜囊横截面积（CSADS）的变化来评估椎管狭窄症，认为CSADS减小是椎管狭窄的可靠征象，CSADS＜100mm时诊断为椎管狭窄，100～130mm时表明有椎管狭窄。CT扫描对侧隐窝狭窄的诊断有重要的参考价值，它可以从横截层面观察侧隐窝形态和结构的变化，并能测量矢状径大小。
侧隐窝是指下腰椎（尤指L4～5）椎孔两侧形成的特殊解剖结构，实为椎孔两侧方凹陷处，前方为椎体，后壁为关节突，外侧为椎弓根。根据测量结果，侧隐窝前后径＞5mm者为正常，4～5mm为临界状态，＜3mm为狭窄。但这是纯骨性标志的距离，因为未考虑软组织因素，故当患者表现有神经根性受累的临床表现，侧隐窝前后径＞5mm时，应考虑其上椎间层面的椎管前外侧角盘黄间隙因软组织退行性改变导致间隙狭窄，挤压神经根的可能性。这种由非骨性根管段挤压并引发的根性受累症状与体征多有随体位变化的特点。此外，神经根粗细也是应被考虑的因素。