例题1（Ⅰ～Ⅲ题共用题干）
女性,41岁。腰部撞伤后腰痛1个月来院就诊。患者主诉疼痛与体位有关,平卧位时疼痛缓解,坐起或站立时疼痛加重。
Ⅰ．如怀疑为腰椎滑脱,则应首先进行下列哪些辅助检查(BCE)
A．腰骶部MRI B．腰椎斜位X线检查
C．腰椎过伸过屈位X线检查 D．腰部超声
E．腰椎正侧位X线片F．同位素骨扫描
【重点梳理】
辅助检查如下。
1.X线片 凡疑诊腰椎滑脱者均应常规拍摄站立位的前后位、侧位、左右斜位及动力性X线片。
（1）前后位X线片：不易显示峡部病变。通过仔细观察，可能发现在椎弓根阴影下有一密度减低的斜行或水平裂隙，多为双侧，宽度为1～2mm。明显滑脱的患者，滑脱的椎体因与下位椎体重叠而显示高度减小，椎体倾斜、下缘模糊不清、密度较高，与两侧横突及骶椎阴影相重叠，称为Brailsford弓。滑脱腰椎的棘突可向上翘起，也可与下位椎体之棘突相抵触，并偏离中线。
（2）侧位X线片：能清楚显示峡部裂形态。可见椎弓根上下关节突之间后上斜向前下的透明裂隙，边缘常有硬化征象。有些病例由于反复愈合的细微应力骨折，峡部变细、拉长，苏格兰“狗颈”断裂不明显，而显示出长颈犬征。侧位片除可显示腰椎滑脱征象外，还可测量滑脱的程度。
（3）斜位片：可清晰显示峡部病变。在峡部裂时，局部可出现一带状裂隙，称为苏格兰狗颈断裂征或长颈犬征，犹似犬颈系一圈带，边缘常有硬化。
2.CT扫描 对峡部病变的诊断率较高。采用薄层CT轴向扫描可清晰显示峡部裂的部位，敏感性高于X线片。表现主要包括：①双边征。②双管征。③椎间盘变形，即出现滑脱水平的纤维环变形，表现为前一椎体后下缘出现对称的软组织影，而下一椎体后下缘无椎间盘组织。④峡部裂隙出现在椎弓根下缘平面，走行方向不定，边缘呈锯齿状。
3.MRI 可观察腰椎神经根受压情况及各椎间盘退变程度，有助于确定减压节段和融合范围。
Ⅱ．腰椎侧位X线片上,L4椎体的后缘位于L5椎体上缘前后径的后1/3处,则滑脱的程度为(B)
A．Ⅰ度 B．Ⅱ度 C．Ⅲ度
D．Ⅳ度 E．Ⅴ度
【重点梳理】
1.临床表现(https://www.daowen.com)
（1）临床症状：并非所有的滑脱都有临床症状，除了与脊柱周围结构的代偿能力有关外，还取决于继发损害的程度，如关节突增生、椎管狭窄、马尾及神经根的受压等腰椎滑脱的主要症状是下腰痛和下肢痛。
（2）体格检查：由于腰痛、椎旁肌痉挛，患者腰部活动常明显受限；Ⅱ度以上滑脱者局部触诊可有台阶感。80%有疼痛症状的脊椎滑脱患者可出现腘绳肌痉挛。一般认为，腘绳肌痉挛是机体对L5～S1不稳所做出的适应性改变，同时也是为了维持矢状位平衡而将骨盆置于更为垂直的位置上。下腰椎和骨盆之间的后凸畸形使髂骨翼增宽，臀部扁平而腰椎的前向滑移和胸腰段代偿性前凸则使得肋弓下缘明显凸向前方。患者由于腘绳肌痉挛、骨盆垂直、腰前凸代偿性增大以及屈髋、屈膝可出现明显的步态异常。体检可见腰前凸增大、躯干短缩、前腹出现皱褶、腘绳肌痉挛、心形臀部、蹒跚步态等典型表现。伴有神经损害者体检时可出现相应的体征。
2.描述脊柱滑脱的指标
（1）滑脱分度：国内常用的是Meyerdin分度，按照患椎在下位椎体上滑移的程度分为4度。Ⅰ度：指椎体向前滑动不超过下位椎体前后径的25%。Ⅱ度：超过25%，但不超50%。Ⅲ度：50%～75%。Ⅳ度：超过75%。若大于100%，则称为脊椎前移。
（2）描述脊柱滑脱的其他指标：包括滑脱角、骶骨倾斜角、骶骨水平角及腰椎指数等。滑脱角为通过骶骨近端后缘的垂线和L5下终板的平行线所成的夹角。骶骨倾斜角为躯干垂线和骶骨近端后缘的平行线所成的角。骶骨水平角为水平线与S1上终板的水平线所成的角。
Ⅲ．合理有效的治疗方式包括(AE)
A．佩戴腰围 B．佩戴胸腰骶支具 C．局部封闭
D．腰部理疗 E．必要时手术F．继续观察
【重点梳理】
1.保守治疗 对于症状轻微的腰椎峡部裂和Ⅰ～Ⅱ度滑脱或病程较短者宜首选非手术治疗，包括制动、休息、各种物理治疗、非甾体抗炎药、腰背肌锻炼和围腰保护，必要时进入疼痛治疗中心接受专科治疗。对儿童、青少年单纯峡部裂可取得较好的疗效。急性峡部骨折，若能早期诊断，通过制动大部分可愈合。
2.手术方法
（1）峡部修补融合术：双侧峡部裂、不伴或伴有不超过Ⅰ度的滑脱、腰椎无明显退变、年龄＜30岁的年轻患者可考虑。最常用的方法是清除缺损处纤维结缔组织及断端硬化的骨质，并植以骨松质，安装椎弓根螺钉和椎板下钩，并连接椎板钩与同侧椎弓根螺钉。
（2）椎板切除减压术：对于有神经根或马尾神经受压者应考虑。因单纯行椎板切除有加重术后脊柱滑脱以及残留腰背部疼痛的风险，因此对于青少年脊柱滑脱患者，以及以下腰痛为主要表现或存在椎间盘退行性改变的年轻（年龄＜40岁）患者，在椎板切除减压的同时应行脊柱融合术。
（3）脊柱融合术：可分为后侧融合、后外侧融合和椎间融合。后外侧融合的植骨部位距腰椎屈伸活动轴较近，融合后可起到更好的生物力学效果，且周围血液循环丰富，植骨融合率较高。椎间融合的优点在于植骨面积大；植骨块处于压应力作用下，融合率高；通过恢复椎间高度可对椎间孔起到间接减压的作用；恢复腰前凸；切除椎间盘，也就是去除了可能引起疼痛的根源。椎间融合可以通过后路（经椎间孔或外侧椎间融合）途径，也可以通过前路途径。
（4）复位与固定：优点包括防止畸形进展、减轻术后疼痛、允许对神经进行充分的减压、提高植骨融合率、减少融合节段、恢复身体的姿势和力学性能、改善外观。手术复位应在充分减压的基础上进行，减压后神经无压迫、椎间结构松弛，使复位更简单。坚强的内固定不但有助于防止畸形进展，提高早、中期临床疗效；还能增加植骨融合率。
（5）重度滑脱的处理：相对复杂。即使单纯做原位融合，对重度滑脱的患者来说也是有风险的。对儿童重度脊柱滑脱以及对保守治疗无效的成人患者应考虑做稳定手术。因重度脊柱滑脱患者常有L5横突发育不良，且植骨区是处在张力作用下，因此融合范围应延长至L4。
（6）微创技术治疗腰椎滑脱：可减少椎旁软组织的损伤，减少出血，减轻切口疼痛，缩短住院天数。主要包括：前路小切口腹膜后椎体间融合；前路小切口经腹腔椎体间融合；腹腔镜下前路椎体间融合；通道管下后路椎体间融合；通道管下经椎间孔入路椎体间融合；经皮椎弓根钉内固定；经通道管椎弓根钉内固定。
（7）动态稳定系统：可改变脊柱运动节短的负荷传递方式，组织产生疼痛的运动方向和运动平面的脊柱运动，但全部保留其他正常的腰椎活动度。主要有四类：棘突间内固定撑开装置、经椎弓根固定的动力稳定装置、经椎弓根固定的半坚固装置和人工椎间盘置换装置。动态稳定系统目前主要用于治疗下腰痛、退变性滑脱和腰椎管狭窄症。