颈椎病·例题8（Ⅰ～Ⅵ题共用题干）
女性,既往常感颈肩部酸痛,偶伴左手麻木,近3个月来左上肢痛反复发作,休息后可以缓解。3天前骑自行车不慎倒地,感左臂疼痛加剧,尤感夜间为著,不能入睡。经休息及口服“镇痛药”不能缓解,就诊于急诊。
Ⅰ．为明确诊断,还应做的检查是(提示:查体:一般状况好,四肢肌力5级,双膝反射正常,左手拇指、示指及中指背侧触觉减退,脊神经根牵拉试验阳性)(ACE)
A．颈椎正侧位X线片 B．颈椎CT
C．颈椎MRI D．颈椎MRA
E．肌电图
Ⅱ．该患者考虑诊断为(提示:患者MRI显示C5/C6椎间盘突出,中央偏左侧)(C)
A．颈型颈椎病 B．椎动脉型颈椎病
C．神经根型颈椎病 D．脊髓型颈椎病
E．交感型颈椎病
【重点梳理】
神经根型颈椎病的诊断要点如下。
（1）具有典型的根性症状，其范围与受累椎节一致。颈肩部、颈后部酸痛，并沿神经根分布区向下放射到前臂和手指，轻者为持续性酸痛、胀痛，重者可如刀割样、针刺样疼痛；有时皮肤有过敏，抚摸有触电感；神经根支配区域有麻木及明显感觉减退。
（2）脊神经根牵拉试验多为阳性，痛点封闭疗法对上肢放射痛无显著疗效。
（3）X线正位片上显示钩椎关节增生，侧位片生理前屈消失或变直，椎间隙变窄，有骨刺形成，伸屈动力片显示颈椎不稳。
Ⅲ．诊断中需与之鉴别的疾病是(ABCDE)
A．尺神经炎 B．胸廓出口综合征
C．颈背部筋膜炎 D．肌萎缩型侧索硬化症
E．腕管综合征
【重点梳理】
神经根型颈椎病的鉴别诊断如下。
1.尺神经炎 尺神经根炎患者多有肘部神经沟压痛，且可触及条索状变性的尺神经。而且两者感觉障碍分布不尽相同。C8神经根支配范围较大，常有前臂尺侧麻木，而尺神经炎无前臂麻木。
2.胸廓出口综合征 两者鉴别在于胸廓出口综合征Adson试验阳性。使患肢过度外展，肩抬平，出现桡动脉音减弱或消失者，也是阳性体征。X线片检查可发现颈肋或第7颈椎横突过大。
3.颈背部筋膜炎 可引起颈背痛或上肢麻木感，但无放射症状及感觉障碍，也无腱反射异常。如在痛点局部封闭或口服抗风湿药物，症状即见好转。颈椎病局封无效。
4.肌萎缩型侧索硬化症 患者一般先出现两手明显肌萎缩，逐渐发展至肘部和肩部，但无感觉障碍，神经纤维传导速度正常。侧索硬化症发展较快，不可贸然手术。
5.锁骨上肿瘤 行胸部平片或活检即可诊断。
6.腕管综合征 主要特点：腕中部加压试验阳性，1～3指麻木或刺痛，而颈椎病无此征。腕背屈试验阳性。封闭试验有效，而颈椎病局封则无效。
7.心绞痛 若为真性心绞痛，心电图常有改变，局封无效，但口服硝酸甘油类药物则有效。
Ⅳ．对于该患者,如行手术治疗应选择(D)
A．牵引下手法复位 B．颈椎后路全椎板切除术(https://www.daowen.com)
C．颈椎前后联合入路手术 D．颈椎前路单间隙减压植骨内固定术
E．颈椎前路椎体次全切除植骨内固定术
【重点梳理】
1.颈椎前路手术
（1）Smith-Robinson法是清除病变椎间盘和上、下椎体的软骨板，保留软骨板下骨密质，以利植骨块的稳定，能维持椎体间不会塌陷变窄。
（2）Cloward手术方法是使用一种特殊的钻孔器，钻入椎间盘直达椎体后缘骨皮质，用刮匙清除孔底椎间盘残余和骨嵴，再用撑开器将骨孔扩大，植入从自体髂骨取下的骨块。
（3）Bailey法是在椎体前方，椎间盘上下软骨板开槽切除，槽深也可达后纵韧带，然后植骨融合。
2.手术技巧
（1）这三种方法的减压范围仅限于切除椎间盘及其软骨板或部分椎体，对椎管前壁的骨嵴并不做过多处理，并认为椎体间固定后，骨赘可以部分吸收。但单纯切除椎间盘和软骨板周围的增生骨质，在许多情况下减压是不够彻底的，即使有吸收功能，也要等待漫长的时间。故理想的手术应当是前路扩大减压，将椎管前壁增生或突入椎管内的骨赘刮除，或用特制的冲击式咬骨钳咬除，可以及早解除压迫神经根和脊髓的致压物，又可扩大椎管容积，特别是扩大椎管矢状径。
（2）一般融合2个间隙或3个间隙即可获得充分减压的目的。前路手术的植骨方法较多，目的是既能达到骨性融合使植入骨块牢固而不致松动，又要使术后颈椎椎骨纵轴长度不至缩短。故植入骨块的形状与方法因人而异。
Ⅴ．手术治疗应遵循的基本原则是(ABCD)
A．脊髓、神经组织的减压 B．受累节段的稳定
C．恢复椎间隙的高度 D．获得与脊髓相适应的椎管容积
E．切除上、下相邻椎节终板
【重点梳理】
临床最严重的就是脊髓型颈椎病和神经根型颈椎病，尤其是前者。手术治疗的基本概念包括：①脊髓、神经组织的减压。②受累节段的稳定。③恢复椎间隙的高度。④获得与脊髓相适应的椎管容积。
Ⅵ．颈椎前路手术的优点在于(ABC)
A．符合颈椎病的病理生理特点 B．直接清除致压物受累节段的稳定
C．术中及术后的并发症少 D．患者术后病残率高
E．获得充分的间接减压效果
【重点梳理】
1.前路减压的适应证
（1）脊髓压迫来自前方，主要是退变的椎间盘组织、椎体后缘形成的骨赘、增厚或出现骨化的后纵韧带以及可能增生的钩椎关节内侧部分。
（2）病变累及1～2个节段（这里所指节段是一个椎间盘加上相邻的椎体）。
2.优点
（1）符合颈椎病的病理生理特点。
（2）直接清除致压物，并可于椎间隙植骨或植入人工材料。
（3）术中及术后的并发症少。
（4）患者术后病残率低。