例题6（Ⅰ～Ⅱ题共用题干）
男性,60岁。左髋关节疼痛5年,步行200m疼痛加重,休息后缓解不明显,夜间疼痛影响睡眠,口服双氯芬酸钠疼痛缓解不明显。查体:跛行步态,右髋关节内外旋转明显受限,内旋诱发痛阳性。X线摄片左髋关节上方间隙狭窄,软骨下骨密度增高,髋臼内侧大量骨赘形成。
Ⅰ．最可能的诊断是(D)
A．右股骨头缺血坏死 B．右髋关节结核
C．右髋关节类风湿关节炎 D．右髋关节骨关节炎
E．右髋关节Charcot关节炎
【重点梳理】
1.症状
（1）疼痛：关节疼痛是主要症状之一。
（2）肿胀：关节肿胀是由滑膜增厚、滑液分泌增多、脂肪垫肥大、骨质增生引起的。在接受抗凝治疗的患者中，偶可出现滑膜血管破裂，形成关节血肿。部分膝关节骨关节炎患者由于大量关节积液，可造成关节囊薄弱部分的突出，形成关节囊肿，临床上多见于腘窝处。
（3）功能障碍：可分为以下两大类。
1）关节活动协调性异常：是由关节面凹凸不平、关节稳定装置受损所致，表现为关节打软、错位感。
2）关节活动范围减少：表现为早期的关节活动受限和晚期的关节屈曲畸形。早期的关节活动受限是由肌肉保护性痉挛引起的，表现为清晨起床后或白天长时间关节不活动后，自觉关节僵硬，而稍活动后即可恢复正常，称之为“晨僵”。骨关节炎发展到晚期，肌痉挛的时间越来越长，导致肌及软组织结构性挛缩，使关节出现屈曲或内翻畸形，主动或被动关节活动均受限制，活动僵硬不适。关节活动过程中可闻及摩擦声或弹响声。(https://www.daowen.com)
（4）畸形：是骨关节炎的晚期表现。髋关节和手部骨关节炎最常见的畸形是关节屈曲畸形，膝关节骨关节炎最常见的畸形是膝内翻畸形。大多数原发性骨关节炎的畸形为轻到中度，重度关节畸形常见于继发性骨关节炎患者。
2.体征
（1）髋关节骨关节炎：早期为髋关节前方及内收肌止点压痛，关节活动受限，以内外旋受限为主；晚期则出现髋关节屈曲、外旋畸形，髋关节内旋诱发疼痛试验阳性，Thomas征阳性。
（2）膝关节骨关节炎：早期为关节间隙压痛，髌骨下摩擦感阳性，关节活动受限以屈曲受限为主；晚期则各方向活动均明显受限，股四头肌萎缩，关节肿胀积液时，膝关节浮髌试验阳性，可伴发关节畸形，如膝屈曲内翻畸形或外翻畸形。主动或被动活动时，关节伴有响声，侧方活动检查时可见关节侧副韧带松弛体征。
（3）手部骨关节炎：以指间关节和拇指腕掌关节多见，常为多关节发病。早期体征较少，晚期可出现远侧指间关节侧方增粗，形成Heberden结节，并可出现关节积液，半脱位和手指偏斜畸形。
Ⅱ．首选的治疗方法是(E)
A．关节清理 B．人工股骨头置换 C．关节融合
D．髋关节滑膜切除 E．人工髋关节置换
【重点梳理】
人工关节置换术已成为治疗严重关节病变的主要手段。
1.手术适应证 包括中老年骨关节炎患者，疼痛严重经正规保守治疗无效；中度疼痛但伴有关节畸形，功能明显受限者也是手术指征。
2.手术禁忌证 ①全身或局部的任何活动性感染。②关节主要运动肌瘫痪或肌肉、肌腱等组织破坏。需注意，虽然骨关节炎是老年患者关节疼痛最常见的原因，但人工关节置换术前必须寻找可以引起关节疼痛的其他原因，并逐一排除。临床上将椎间盘突出症或骨质疏松症误诊为骨关节炎的病例并不少见。