肩关节脱位·例题3（Ⅰ～Ⅳ题共用题干）
男性,25岁。骑车时摔倒,右肩部外伤,于医院就诊。患者肩部疼痛、畸形、活动受限,就诊时患者以左手扶持患肢前臂,头倾向右侧。查体:肩部失去圆钝平滑的曲线轮廓,患肩呈弹性固定状态位于外展约30°位。试图任何方向的活动都可引起疼痛加重。
Ⅰ．最可能的诊断是(B)
A．肩锁关节脱位 B．肩关节脱位
C．肱骨近端骨折 D．锁骨骨折
E．肩胛骨骨折
【重点梳理】
根据盂肱关节不稳定的方向，肩关节脱位的分类如下。
1.前脱位 占盂肱关节脱位的95%以上。主要发生机制是肩外展、后伸伴外旋的外力，由于肱骨头的顶压，造成前关节囊和韧带以及盂唇软骨的损伤，外力继续作用可使肱骨头脱向前方。常伴有肱骨大结节或肩袖的损伤。根据肱骨头脱位后的位置不同，前脱位又可分为喙突下型、盂下型、锁骨下型和胸内脱位型。常合并肺及神经、血管损伤。
2.后脱位 较少见。当肩关节在内收、内旋位肱骨遭受由下向上的轴向外时，可造成盂肱关节后脱位。概率高于前脱位。后脱位造成后方关节囊以及盂唇软骨的损伤，常合并小结节骨折。后脱位又分为肩峰下脱位（占98%）、后方盂下脱位及肩胛冈下脱位。
3.下脱位 罕见的类型。发生机制为肩部遭受过度外展的外力，使肱骨颈与肩峰顶触并形成一个支点，肱骨头自关节囊下方撬出关节。使肱骨头关节面顶端向下，头绞锁于盂窝下，肱骨下端竖直向上。也称为垂直脱位。常合并有严重的软组织损伤。
4.上脱位 更为罕见。外伤机制是肩在内收位遭受向上方的外力引起。肱骨头向上移位，造成肩峰、锁骨、喙突或肱骨结节的骨折，及肩锁关节、肩袖和其他软组织损伤。
Ⅱ．对该患者首选的辅助检查是(D)
A．B超 B．CT C．MRI
D．X线片 E．肌电图
【重点梳理】
诊断 外伤后怀疑有肩关节脱位时，需拍X线片确定诊断。以明确脱位的方向、移位的程度、有无合并骨折。更为重要的是明确有无合并肱骨颈的骨折，不能只根据临床典型的体征做出脱位的诊断，更不能不经X线检查就采取手法复位治疗。否则不仅复位会遇到困难，也有可能造成医源性骨折，使治疗更为复杂、困难，形成医疗上的纠纷。
Ⅲ．下列不属于稳定盂肱关节的结构是(C)
A．上、中、下盂肱韧带 B．盂唇
C．肱三头肌 D．关节盂
E．肱二头肌长头和肩袖
【重点梳理】(https://www.daowen.com)
盂肱关节的稳定机制概述如下。
1.盂肱关节的骨性结构 由肱骨头与肩盂组成。是盂肱关节稳定的因素之一。
（1）后倾角、肩盂发育情况：冠状面肱骨头颈的轴线与肱骨干纵轴成角130°～135°。横断面肱骨头颈有向后20°～30°的后倾角。后倾角的改变与关节的稳定性有一定的关系。肩盂纵径与肱骨头直径比值，或横径与肱骨头直径比值＜0．75，皆说明肩盂发育不良，会影响孟肱关节的稳定性。
（2）盂的关节面：在75%的正常人中有平均7．4°（2°～12°）向后倾斜角度。后倾角减小也是盂肱关节不稳定的因素之一。
（3）肩峰及喙突：也可限制肱骨头向后上及前上方向的过度移位。
2.关节囊及韧带结构 是维持盂肱关节稳定的另一因素。关节囊较大而且松弛，容许肱骨头有足够大的活动范围。韧带有喙肱韧带，前方的上、中、下盂肱韧带，以及后下盂肱韧带。盂肱韧带是关节囊增厚的部分。当关节活动到一定的活动范围时，当关节囊韧带处于张力状态下，关节囊能发挥其限制肱骨头过度移位的稳定作用。关节囊韧带对盂肱关节的稳定作用是诸稳定因素中最后的防线。
盂唇是一纤维性软骨的边缘。盂缘骨、骨膜、关节软骨、关节囊及滑膜组织的相互连接的结构。加深盂窝，增加对肱骨头的稳定作用。也是连接盂肱韧带和二头肌长头肌腱到肩盂的附着结构。创伤性肩关节前脱位时，大多数发生盂唇软骨分离，称为Bankart病变。
3.肩部的肌肉 肱二头肌长头和组成肩袖的诸肌肉对于肩关节的活动和动力的稳定作用都是非常重要的。借助于肌肉的选择性收缩或协调收缩，可以通过肌腱与盂肱关节囊韧带的交织结构主动地调节这些结构的张力，从而可以提供一动力纽带的作用。同时也可抵消其他动力肌肉收缩活动时引起的影响肱骨头稳定的活动。肩胛下肌是防止肱骨头向前脱位的重要动力因素。
Ⅳ．关节脱位的特有体征是(E)
A．疼痛与压痛 B．反常活动 C．关节肿胀
D．关节面外露 E．弹性固定
【重点梳理】
1.关节脱位临床表现
（1）一般症状：疼痛明显、肿胀和功能障碍。
（2）特殊表现：畸形、弹性固定和关节盂空虚。
2.肩关节脱位临床表现
（1）急性前脱位：肩部疼痛、畸形、活动受限、患者常以健手扶持患肢前臂、头倾向患侧。上臂处于轻度外展、外旋、前屈位。肩部形成典型的方肩畸形。患肩呈弹性固定状态位于外展约30°位。试图任何方向的活动都可引起疼痛加重。触诊肩峰下空虚，常可在喙突下、腋窝部位触到脱位的肱骨头。患肩不能内旋、内收。患肢手掌放在对侧肩上，患肢肘关节不能贴近胸壁。患肘先贴近胸壁，患侧手掌则不能触及对侧肩，即所谓Dugas阳性体征。
（2）急性后脱位：体征一般不如前脱位那样明显、典型，很容易造成误诊，有的报告误诊率可高达60%，因此肩关节后脱位有“诊断的陷阱”之称。
（3）下方脱位：临床体征非常明显、典型。上臂上举过头，可达110°～160°外展位。因此也称为竖直性脱位。肘关节保持在屈曲位，前臂靠于头上或头后。疼痛症状明显。腋窝下可触及脱位的肱骨头。常合并神经、血管损伤。在老年人中多见。
（4）上方脱位：脱位时上臂在内收位靠于胸侧。上臂外形变短、肱骨头上移，肩关节活动明显受限。活动时疼痛加重。易合并神经、血管损伤。