膝关节脱位·例题14（Ⅰ～Ⅱ题共用题干）
男性,30岁。车祸致右下肢外伤,急诊就诊,诊断为右膝关节前脱位。
Ⅰ．首先应评估的是(A)
A．血管损伤情况 B．神经损伤情况 C．是否合并骨折
D．韧带损伤情况 E．是否合并半月板损伤
【重点梳理】
1.概述 膝关节外伤性脱位虽不多见，但其损伤的严重程度和涉及组织之广，却居各类骨关节损伤之前茅，是一种极为紧急和严重损伤的脱位，因而被视为骨科急诊，仍需十分注意。既往文献报道有限，且多侧重其合并损伤，特别是有关血管损伤的诊治。
2.外伤性膝关节脱位分类
（1）前脱位：最常发生于向后的暴力作用于脚着地时大腿前面的情况下，这种暴力造成过伸，前交叉韧带、后交叉韧带同时断裂最为常见，内侧副韧带、外侧副韧带也多为同时断裂，合并腘部血管或腓总神经损伤者也有所见。在尸体标本上，平均过伸50°时发生腘动脉断裂。
（2）后脱位：典型损伤方式是“仪表盘式损伤”，由屈曲的膝关节遭受作用于胫骨前面的向后的暴力而造成。除前交叉韧带、后交叉韧带同时断裂仍占大多数外，也有仅后交叉韧带断裂者，而内侧副韧带及外侧副韧带均断裂者较少见。髌韧带断裂、腘部血管及神经损伤、半月板损伤者也有一定比例。
（3）外脱位：胫骨固定，大腿内收时遭受外翻应力可导致外侧脱位。主要特征为前、后交叉韧带和内侧副韧带断裂，但少有神经血管损伤。可合并髌骨向外脱位。
（4）内脱位：可因大腿受到内翻暴力而造成，但常合并旋转机制。
（5）后外旋转脱位：前、后交叉韧带同时断裂或前交叉韧带单独断裂约各占一半。可合并神经血管损伤。
（6）骨折脱位组：仅包括股骨或胫骨髁，或两者同时骨折，合并股胫关节完全脱位者。至于胫骨隆突、腓骨头撕脱骨折，或当脱位过程中，股骨髁、胫骨平台边缘受撞击而发生的局限性骨折，或骨软骨骨折，均不属此类。骨折脱位皆为高能量损伤，脱位以后向居多，而合并损伤除交叉韧带断裂外，无显著的规律性。
Ⅱ．首选的治疗是(B)(https://www.daowen.com)
A．仅卧床制动即可 B．确诊后,行闭合复位
C．暂时石膏外固定 D．观察6小时后再行复位
E．立即切开复位
【重点梳理】
膝关节脱位的治疗如下。
1.复位 闭合复位是治疗的首要步骤，而且应尽快施行。复位要点如下。
（1）充分麻醉，使肌肉松弛，同时有利于血供的改善。
（2）纵向牵引是复位的基本手法。前脱位时，牵引肢体，抬起股骨远端以达到复位；后脱位的复位则需牵引胫骨，伸直并向前抬起胫骨近端。避免任何力量直接作用于腘窝，以免加重可能的血管损伤。内外侧脱位通过纵向牵引和适当移动股骨、胫骨复位。
（3）脱位的两端间有软组织嵌夹，是妨碍复位的重要原因，这在后外旋转脱位最为典型。后外旋转脱位曾被称为“不可复位的脱位”，临床上可以观察到内侧线有“酒窝征”，这是由于内侧关节囊和侧副韧带内陷，股骨内髁穿过软组织裂口形成纽扣作用而造成的，使其无法成功复位。在复位困难时，禁忌采用暴力一再整复，以免造成更为严重的合并伤。应立即全麻下切开复位。
（4）髌骨鹰嘴化固定。后脱位者，闭合复位以斯氏针纵向穿过髌骨内半，经髌韧带后方向下，钉入胫骨平台前部。可维持复位，而且可进行0°～90°的活动。虽然X线应力片仍显示后抽屉试验阳性，但较手术修复者恢复显著加快。应注意防止穿针误入关节。复位后，膝关节制动于20°～30°屈曲位，以待进一步评估，禁止管形石膏固定或过紧的包扎。
2.血管损伤的处理 在闭合复位后，如血供有所改变，则可以长腿石膏托将下肢维护于屈15°位，密切观察其进展。如血供无任何改善，则应通过Doppler监测仪或动脉造影检查，明确血管损伤后，毫不迟疑地立即手术探查腘部。
3.神经损伤的处理 神经损伤不急于立即处理，在血供改善后神经也随之改善者显然可以继续观察。肯定为神经本身损伤者，可以在病情稳定后再做进一步的诊治。
4.韧带损伤的处理 全脱位的韧带损伤是在所有膝关节韧带损伤中最广泛、最严重者，必须予以修复或重建。但修复的时机和修复的范围，在认识上却有很大的差别。多数学者近来倾向于手术治疗所有的韧带损伤，术后早期活动，辅以功能性支具保护，以提高手术疗效。韧带修复的时机取决于全身及局部情况。手术的先后次序应遵循血管修复第一，骨折固定第二，韧带修复第三的原则。如果已行血管修复术，韧带修复术最多可延迟至2～3周，以待血管情况稳定及软组织的初步愈合。