踝关节脱位·例题15（Ⅰ～Ⅱ题共用题干）
男性,33岁。3小时前由3米高处摔下,右足着地,当时感右踝关节疼痛明显,就诊于我院急诊。查体:右踝关节肿胀明显,呈内翻、内旋畸形。X线片显示内踝骨折。
Ⅰ．此患者最可能的踝关节脱位是(A)
A．内脱位 B．外脱位 C．前脱位
D．后脱位 E．分离旋转脱位
【重点梳理】
踝关节脱位的分类及病理如下。
1.踝关节内脱位 常因间接暴力所引起，如有高处坠落，足踝误入坑道内，此时踝关节处于相对的内翻位，常常首先发生内踝骨折，其后暴力继续延续，致使外踝骨折，距骨连同双踝骨折一起向内侧移位，也可由过度的外翻、外旋暴力引起，如跌伤时以足内侧先着地，内侧韧带未断裂，而内踝发生骨折，外翻应力继续作用，距骨连同内踝骨块一起向内侧移位，不合并骨折的单纯内侧脱位很少见。
2.踝关节外脱位 常因间接暴力引起，当有高处坠落或扭伤时，足内缘着地，足踝呈过度外翻，内侧韧带断裂，外翻应力继续作用，继而外踝骨折，距骨连同外踝骨折远端骨块一起向外脱位。如果内侧韧带无断裂，亦可发生内踝骨折，同样是外翻应力作用的结果，使外踝发生骨折，距骨连同内、外踝骨折块一起向外脱位。
3.踝关节前脱位 常因直接或间接暴力所引起，如由高处坠落，足跟着地，踝关节处于背屈位，或由于足踝在背屈位，暴力来自跟后侧，胫骨下端向后相对移动，造成踝关节前脱位。踝关节背屈时，踝关节较稳定，前脱位时常合并胫骨下端前缘骨折；而踝跖屈时，距骨后部狭窄区属于踝穴内，且两侧韧带处于松弛状态，故这种姿势造成的前脱位很少合并骨折，临床较少见。
4.踝关节后脱位 常因直接或间接暴力所引起，当高处坠落或误入坑道时，足踝部处于跖屈位，身体后倾，胫骨下端向前方撅起，而距骨向后上方冲击胫骨后踝，造成后踝骨折，关节前方韧带较软弱，又无像跟腱一样的肌腱保护，骨折后暴力继续作用，致使距骨向后移位，脱至踝穴的后方。也可由于直接暴力作用于胫骨下端后侧，足前端受向后的暴力，两者剪力作用，造成距骨在踝穴内向后脱出，但这种损伤较少见；如足踝部处于跖屈位，遭受外旋外翻应力时，在发生三踝骨折的同时，距骨也可向后脱位。
5.踝关节分离旋转脱位 常因直接暴力引起，从高处垂直方向坠落，踝关节处于略外翻、外旋位，踝关节下胫腓韧带断裂，踝内侧韧带断裂，距骨被夹于分离的下部胫腓骨之间，常有旋转，有时距骨体发生嵌压性骨折，也常合并胫骨下端外缘粉碎性骨折，或腓骨下段骨折。
6.踝关节复发性脱位或半脱位 常见病因为踝关节初次损伤后，撕裂的韧带、关节囊等未经痊愈，有反复多次发生创伤性脱位或半脱位；也可由于先天性肌松弛或肌力不协调，关节力线异常等为其诱发因素。
Ⅱ．此患者首选的治疗方式为(B)(https://www.daowen.com)
A．闭合复位,夹板固定中立位
B．切开复位,U形石膏固定外翻位
C．闭合复位,U形石膏固定内翻位
D．切开复位,韧带修复,U形石膏固定中立位
E．闭合复位,石膏托固定中立位
【重点梳理】
踝关节脱位的治疗概述如下。
1.手法整复方法 踝关节内脱位的患者仰卧位，稍屈膝，一助手固定小腿，将小腿抬起，术者一手握住足踝部，术者与助手做相对拔伸牵引，此时畸形容易矫正，如仍有内踝部或内踝下方凸起，则术者在保持牵引下，用双拇指按压高突区向外其余各指握住足做内翻动作，内外踝恢复原形后，将足踝背屈、跖屈数次，然后固定。
2.固定方法 踝关节内脱位整复后以超关节夹板固定，保持踝关节外翻位4～5周；外侧脱位整复后以超关节夹板固定，踝关节中立位或略内翻位固定4～5周；前脱位整复后以石膏托板固定，踝关节保持跖屈中立位4～5周；后脱位用石膏托固定，保持膝关节屈曲及踝关节背屈中立4～6周；分离旋转脱位以超踝夹板固定踝于中立位4～5周。
3.药物治疗 踝关节肿胀明显，局部皮下组织少，皮肤张力高，易有张力性水疱，早期可予脱水药物及活血化瘀中成药物治疗，尽快消除肿胀。若疼痛明显，可予对症止痛治疗。
4.康复锻炼 固定解除后，需进行康复锻炼6～8周，并可配合理疗等方法。
5.手术治疗 适应证为：①手法复位失败。②内踝骨折块大，累及胫骨下关节面1／2之上。③外展、外旋型骨折，内踝的撕脱骨折，其间隙有软组织卡压，影响骨折愈合。④胫骨下段前缘大块骨折。⑤胫骨下段后缘骨折复位失败。⑥下胫腓关节部分或完全分离。⑦三踝骨折。⑧开发骨折经彻底清创后。⑨陈旧性骨折愈合不良。⑩对于踝关节复发性脱位或半脱位，若对症治疗无效者，应采用手术治疗，并同时行外踝韧带重建术。