例题4（Ⅰ～Ⅶ题共用题干）
男性,35岁。腰痛、乏力半年,加重近1个月,近2周出现排尿淋漓。查体:稍消瘦,腰部叩痛,上段腰椎轻度后凸畸形,L2～3棘突叩痛明显,双下肢腱反射正常,双下肢Babinski征阴性。
Ⅰ．病史中应该着重了解的内容(B)
A．家族中有无先天性脊柱侧凸的患者 B．有无长期咳嗽、咳痰、低热、盗汗病史
C．疼痛时有无恶心、呕吐 D．有无间歇性跛行
E．有无尿急、尿痛病史
Ⅱ．右下腹包块的最大可能性是(提示:详细查体发现鞍区皮肤感觉下降,右下腹可扪及边界不清包块,压痛)(D)
A．回盲部肿瘤 B．回肠粘连团
C．脓性包块 D．寒性脓肿
E．盆腔后腹膜肿瘤F．充盈之膀胱
【重点梳理】
寒性脓肿常为脊柱结核患者就诊的体征之一，有时将脓肿误认为肿瘤。有的脓肿位置深，不易早期发现，因此应当在脓肿的好发部位去寻找脓肿的病灶。上部颈椎结核的脓液向下流注而形成咽后壁脓肿，且可向两侧下方流入颈后三角，又可向下流入后纵隔。脓肿可对邻近的气管或食管压迫而产生受压症状。下部胸椎结核的脓液常进入腰大肌鞘内形成腰大肌脓肿，亦可循脊髓神经前股之方向沿肋间隙扩散，甚至扩展至胸部表面，出现于前胸壁。上部腰椎亦与腰大肌相连，故此处结核也可合并腰大肌脓肿，此脓肿又可向下流至髂窝或流至腹股沟韧带的后方。如果脊柱椎体结核病灶位于腰大肌附着处之前方，则脓肿不能进入腰大肌鞘内形成脓肿，但可向下流，形成髂窝脓肿。
Ⅲ．为作出初步诊断,必需进行的实验室检查是(ACDF)
A．血红蛋白、白细胞计数、白细胞分类 B．血小板、出血时间、凝血时间
C．红细胞沉降率 D．尿常规
E．尿真菌培养、药物敏感试验F．结核菌素试验
G．前列腺液
【重点梳理】
脊柱结核的实验室检查如下。
1.常规检查 包括红细胞沉降速率、血常规、尿常规、大便常规以及肝肾功能检查等。红细胞沉降率增快是活动性结核的表现之一，但不是特征性标志。患者往往血红蛋白偏低，白细胞一般不高或轻度增高，淋巴细胞的比例一般高于正常。尿常规和大便常规检查可以初步了解泌尿系统和肠道有无合并结核感染。肝功能多有轻度损害，一般有低蛋白血症、白蛋白与球蛋白比例倒置。
2.细菌血培养 是结核病病原诊断的重要依据。新型培养系统及分子菌种鉴定技术的发展大大加快结核病的诊断。
3.分子生物学诊断技术 假阳性率或假阴性率过高，容易造成误诊。
4.病理活组织检查 临床表现或影像学不典型情况下，部分患者的最后诊断还需通过培养和（或）组织学标本加以证实。经皮细针抽吸活检（FNAB）已被确认为一种有效的诊断技术，且费用较手术切开活检为低。常用方法有荧光镜、超声和CT。
Ⅳ．根据上述资料,你的初步诊断是(提示:X线平片显示L2～3椎体呈边缘性破坏,椎间隙狭窄,脑脊液动力试验结果为椎管不全梗阻,腹部B型超声显示右下腹有多个含液包块,胸部X线片正常)(B)
A．类风湿关节炎 B．脊柱结核合并寒性脓肿
C．回盲部肿瘤合并腰椎转移 D．先天性腰椎畸形合并多囊肾
E．化脓性脊椎炎合并脓肿F．后腹膜肿瘤液化坏死合并腰椎转移
【重点梳理】
脊柱结核的症状和体征概述如下。
1.全身症状 患者常有全身不适、疲惫乏力、食欲减退、身体消瘦、午后低热、潮热盗汗等轻度中毒症状及自主神经功能紊乱的症状。
2.疼痛 出现较早。局部性疼痛出现在受累椎体棘突两旁或棘突和棘间。疼痛性质不定，可为钝痛、酸痛或隐痛，以轻微钝痛多见。疼痛可能向腹部或大腿部放射。疼痛部位有时和病变不一致，胸腰段病变的患者常诉腰骶部疼痛。(https://www.daowen.com)
3.姿势异常 颈椎结核患者常有斜颈畸形。胸腰椎、腰椎及腰骶椎结核患者站立或走路时尽量将头与躯干后仰，坐时喜用手扶椅。腰椎结核患者从地上拾物尽量屈膝、屈髋、避免弯腰，起立时用手扶大腿前方，称为拾物试验阳性。
4.脊柱畸形 后凸畸形常见于胸椎结核，多为角形后凸。椎体呈前矮后高的楔形变。胸段因生理后凸与病理后凸重叠而后凸畸形较明显。小儿胸椎结核因受累椎体数多，因而极易形成后凸畸形。
5.肌肉痉挛 为较早出现的症状。脊柱椎旁肌肉因疼痛引起的反射性痉挛，继而转变为痉挛性肌紧张，引起强迫体位，如颈椎结核患者的斜颈、胸腰椎结核患者的傲慢步态等。儿童和青年人可见到“缰绳症”和脊柱侧凸等。
6.脊柱活动受限 运动范围较大的颈椎和腰椎容易被查出。检查腰椎活动时，使患儿俯卧，医生用手提起双足使骨盆离床，观察腰椎后伸情况；然后让患儿伸膝坐于床上，观察腰椎的前屈功能。
7.寒性脓肿和神经功能障碍。
Ⅴ．目前患者应采取的初步治疗措施是(ACE)
A．绝对卧床休息 B．无须绝对卧床休息
C．注意营养摄入 D．输血
E．服用抗结核药物F．按摩治疗
【重点梳理】
脊柱结核的非手术治疗如下。
1.一般治疗 对于营养状况差的患者，建议进食高蛋白质、高热量、富含维生素的食物。营养状况特别差者，可给予少量多次的输新鲜血、氨基酸、脂肪乳等高营养液来改善体质。应尽量避免疲劳，适当休息。对于全身情况欠佳、体温较高、截瘫或椎体不稳定者，应严格卧床休息。
2.局部制动 为了缓解、预防或避免畸形加重，防止病变扩散、减少体力消耗，局部制动是治疗脊柱结核的重要环节。目前，石膏床应用仅限于小儿患者，对于病情较重或者发生神经系统功能障碍患者，绝对卧床休息是必需条件。对于颈椎结核稳定者，一般可采用颈围制动。但对于颈椎不稳，尤其是寰枢椎半脱位或脱位伴随神经功能障碍者，须行Glisson带牵引或颅骨牵引。
3.抗结核药物治疗 WHO指出，督导下的短程化疗是当今结核病控制的首要策略。
Ⅵ．目前患者可以使用的药物是(DE)
A．非特异性解热镇痛药物 B．先锋头孢类抗生素
C．吡哌酸 D．雷米封、乙胺丁醇
E．链霉素F．青霉素
G．激素类制剂
【重点梳理】
我国目前推荐的骨、关节结核标准化疗方案是：异烟肼、利福平、乙胺丁醇、链霉素（INH＋RFP＋EMB＋SM）联合应用。强化治疗3个月后停用链霉素，继续用异烟肼、利福平、乙胺丁醇6～15个月（即3SHRE／6～15HRE），总疗程9～18个月。短程化疗方案分为连续组和间歇组。①连续组：疗程9个月（4SHRE／5HRE）。②间歇组：疗程9个月（4SHRE／5H3R3E3）。
Ⅶ．选择手术治疗的原因是(ACDE)
A．X线提示骨破坏区较大,较多死骨形成 B．切除转移瘤病灶以缓解疼痛
C．寒性脓肿较大,可能向体表或体内破溃 D．患者已经出现马尾神经损伤的表现
E．防止进一步的神经损害F．矫正腰椎畸形
G．防止病灶向泌尿系扩散
【重点梳理】
1.脊柱结核的手术适应证 ①闭合穿刺活检阴性而需要明确病理诊断者。②脊髓受压引起神经体征。③明显畸形或椎体严重破坏。④保守治疗效果不佳的混合性感染。⑤持续疼痛或红细胞沉降率持续在高位。⑥窦道形成且合并感染者。
2.脊柱前入路手术 该方法的关键是经脊柱前路清除结核病灶并以自体骨块支撑脊柱。药物治疗辅助脊柱前入路手术已成为治疗各类脊柱结核普遍、首选的治疗方法，该方案对于早期根治结核病灶、减少脊柱后凸畸形、防止病灶复发及瘫痪均能取得满意的临床疗效。
3.脊柱后入路手术 包括后路椎板切除、后路脊髓减压、经后路结核病灶清除、脊柱后路器械内固定（经椎弓根系统等内固定方法）及自体或异体骨植骨脊柱融合术等方法。