踝部骨折·例题22
男性,20岁。外伤致右三踝骨折。X线检查显示后踝骨折仅累及胫骨关节面的1/6,轻微移位,内外踝骨折移位明显。该患者的治疗方法宜采取（C）
A．手法复位石膏外固定
B．切开复位,内踝和后踝螺丝钉固定,外踝钢板固定
C．切开复位,内踝螺丝钉固定,外踝钢板固定＋石膏固定
D．切开复位,后踝螺丝钉固定＋石膏外固定
E．切开复位,三踝均用钢板内固定
【重点梳理】
1.分类 踝部骨折的分类方法很多，但从临床应用的角度，将Danis-Weber和Lange-Hanson分类法结合的分类方法更为实用。分型：Ⅰ型为内翻内收型；Ⅱ型分为两个亚型，包括外翻外展型、内翻外旋型；Ⅲ型为外翻外旋型；垂直压缩型（Pilon骨折）。
2.治疗
（1）踝关节结构复杂，暴力作用的机制及骨折类型也较多样。按一般的原则，先手法复位外固定，失败后则采用切开复位内固定。
（2）治疗的原则是在充分认识损伤特点的基础上，以恢复踝关节的结构及稳定性为原则，灵活选择治疗方案。①Ⅰ型骨折为双踝骨折，为恢复韧带的张力，一般均应行切开复位，骨松质螺钉、钢板内固定。②Ⅱ型骨折为三踝骨折，内踝骨折采用骨松质螺钉内固定，外踝骨折常需采用钢板固定。影响胫骨1／4～1／3关节面的后踝骨折也需用骨松质螺钉或支撑钢板内固定。③Ⅲ型骨折除需对内踝行切开复位、内固定外，外踝或腓骨骨折也应行钢板螺钉内固定，固定腓骨是保证胫腓下端稳定性的重要方法。以上三型骨折，有韧带、关节囊断裂的应同时修补。
垂直压缩性骨折多需切开复位内固定，将压缩塌陷部位复位后遗留的骨缺损用自体骨松质或人工骨充填。(https://www.daowen.com)
3.手术技术
（1）切开复位：手术时最好使用止血带。
1）切口及显露：一个切口位于腓骨外侧。
2）固定腓骨骨折：标准方法是采用折块间螺钉固定。
3）下胫腓螺钉的使用：位置AO组织建议在踝关节水平间隙上方2～3cm。
4）固定内踝骨折：用点式复位钳临时固定，插入导针，拧入4．0mm的空心螺钉。
5）修复三角韧带：存在修复指征时，要求将三角韧带固定于距骨或内踝。方法是在相应骨上钻孔，并将附着点周围部分做去皮质处理。
6）固定后踝骨折：较大的后内侧或外侧骨折块需要解剖复位内固定。根据骨折块的大小、可在骨折块复位后采用由前向后的拉力螺钉固定。
7）植骨：内踝或外侧平台的压缩骨折需要植骨，可选择同侧股骨或胫骨远端自体骨、异体骨或市售的骨替代物。仔细评估复位效果，避免关节面不完整，预防创伤后的关节炎。
8）术后治疗：术后用短腿夹板制动，出院时更换为管形石膏。术后2周去除管形石膏，拆去缝线，更换为市售的可拆卸管形支具，开始活动范围锻炼。术后6周完全负重。
（2）闭合复位：因再移位发生率较高且预后不确切，对移位骨折很少采用闭合复位。最好在全麻或局麻下施行。