急性化脓性骨髓炎·例题3

8岁患儿,发热伴有膝痛5天来院门诊。追述病史,半月前有跌伤史,但可自由活动。体检:T39℃,右膝无明显红肿,局部皮温稍高,无波动感,局部按压剧痛。查血WBC19．5×109/L,X线片显示右膝关节未见明显异常。最可能的诊断是（E）

A．青枝骨折　B．软组织损伤　C．右膝半月板损伤

D．右膝关节滑膜炎　E．急性化脓性骨髓炎

【重点梳理】

急性化脓性骨髓炎成人症状不典型，较轻，病程缓慢，容易误诊。儿童症状则较重。与之相反，婴幼儿全身症状大多较轻，易被忽视。

1.全身症状　发病突然，开始即有明显的全身中毒症状如发冷、寒战、体温急剧上升，多有弛张热，高达39～40℃，脉搏加速，口干，食欲缺乏。可有头痛、呕吐等脑膜刺激症状，患者烦躁不安，严重者可有谵妄、昏迷等败血症表现，或发生中毒性休克，甚至有死亡者。外伤引起的急性骨髓炎，应警惕并发厌氧菌感染的危险。(https://www.daowen.com)

2.局部症状　早期有局部剧烈疼痛和搏动性疼痛，肌肉的保护性痉挛，局部皮温增高，深压痛，可无明显肿胀。骨膜下脓肿形成后，可有局部皮肤水肿、发红等表现。脓肿穿破骨膜进入软组织后，局部压力减轻，疼痛缓解，但红、肿、热、痛症状明显，并可出现波动感。脓液进入骨干骨髓腔后，整个肢体剧痛肿胀，骨质疏松，常可发生病理性骨折。

3.临床表现

（1）骨膜下脓肿前期：发病后2～3天，骨髓腔内只有炎性充血、肿胀，或有极少量的脓血，未形成骨膜下脓肿，除全身感染症状外，患肢局部肿胀和压痛局限于病灶区，如在此期间确诊和及时治疗，预后甚佳。

（2）骨膜下脓肿期：发病3～4天，骨髓腔脓液增多，压力较大，可将骨膜掀起，形成骨膜下脓肿。临床上表现肢体节段性肿胀，并有明显压痛，如在此期能得到及时而有效的处理，其预后仍较佳。

（3）骨膜破裂期，发病后7～12天，骨膜下脓肿由于积脓更多，张力更大而破裂。脓液流到周围软组织内，此时由于骨膜下减压而疼痛反减轻。局部压痛加剧，整个肢体肿胀，皮肤红、热，可有波动。在这期间虽经切开引流，仍难免形成慢性骨髓炎的可能。