血管瘤·例题1（Ⅰ～Ⅲ题共用题干）
女性,55岁。不慎跌倒致背部疼痛6小时入院。查体:下胸椎棘突压痛明显,后凸增大,腹股沟平面以下浅感觉减退,排尿障碍。X线片显示T10椎体楔形变,T10、T8和T12椎体骨小梁稀疏增粗,呈栅栏样。
Ⅰ．最可能的脊椎病变是(A)
A．血管瘤 B．骨质疏松 C．转移瘤
D．骨髓瘤 E．骨巨细胞瘤
【重点梳理】
绝大部分骨血管瘤是没有症状的。临床症状与肿瘤的部位和生长速度有关，脊椎椎体血管瘤可表现为局部酸胀疼痛，脊椎僵直，神经根、脊髓、马尾受压可出现相应的神经症状。椎体破坏可出现压缩骨折，产生脊柱后凸或侧凸畸形。神经症状主要有感觉异常、肢体无力、大小便障碍甚至截瘫等。发生于长骨者90%以上可出现症状，可有隐痛，逐渐发展为刺痛，呈持续性，病变进展疼痛加重，侵入软组织可有局部肿胀，病理性骨折并不少见。位于颅骨者可出现头痛、局部压迫感，有时可扪及肿块，上、下颌骨的血管瘤可侵及牙齿和牙周，如行拔牙或牙齿松动，可能导致弥漫性大出血，危及生命。
Ⅱ．对该患者的下一步诊治通常不包括(E)
A．持续导尿 B．CT C．MRI
D．ECT E．切开活检
【重点梳理】
1.影像学表现
（1）脊椎血管瘤X线表现：可分为椎体型、椎弓型和混合型。
1）椎体型：病变椎体略膨胀，可见不同程度的压缩或扁平，有典型栅栏状或网眼状影像，密度减低的阴影中有许多致密而清晰的垂直粗糙的骨小梁。
2）椎弓型：X线片显示椎弓根或椎板呈溶骨性改变，其影像模糊或消失，也可以膨胀变大，但是椎体及椎间隙正常。
3）混合型：指病变侵及椎体及椎弓者，兼有以上两者的X线表现。椎间隙通常保持正常，部分病例可出现椎旁软组织肿块。(https://www.daowen.com)
长骨血管瘤通常发生于干骺端，病变部皮质膨胀隆起，病灶内可有多个大小不等的囊样骨质破坏区，伴有粗大或细小的骨小梁，呈蜂窝状或泡沫状改变。颅骨血管瘤常呈卵圆形骨质破坏、膨胀，周边轻度骨质硬化，破坏区内有自中央向周围的放射状骨针，切线位骨针与颅骨垂直。
（2）CT：在诊断椎体血管瘤具有高度特异性，平扫可见病椎骨松质呈粗大网眼状改变，残留增粗的骨小梁横断面呈稀疏排列的高密度点，表现为斑点花纹状，三维重建图像呈栅栏状改变。长骨血管瘤CT检查显示边缘清楚的溶骨性病变，内可有增粗的骨小梁影。
（3）MRI：典型骨内血管瘤MRI在T1、T2加权像均呈高信号，T1加权像上的高信号区为瘤内脂肪所致，T2加权像上高信号为瘤体本身，因此瘤内少脂肪的血管瘤在T1加权像为低信号、T2加权像为高信号，部分血管瘤内脂肪分布不均匀则为高低混杂信号，增厚的骨小梁均表现为低信号。
（4）放射性核素骨扫描：骨血管瘤表现为放射性稀少到中度增加。
（5）血管造影：对于骨血管瘤的诊断几乎不需要血管造影。
2.诊断 骨血管瘤大都有较典型的X线表现，特别是脊椎血管瘤，凭借其特殊的影像学表现即可诊断。位于其他部位的骨血管痛有时诊断较困难。活组织检查时要考虑到出现难以控制的大出血的危险。
Ⅲ．对该患者可能的治疗不包括(B)
A．脱水治疗 B．化疗 C．肾上腺皮质激素
D．椎体成形术 E．脊髓减压、内固定术
【重点梳理】
1.治疗
（1）有症状者应予以治疗，位于四肢长骨或骨盆等部位可以手术切除或截除，单纯刮除术中出血多，术后易复发。脊椎血管瘤的切除手术难度大，出血多，难以彻底切除，对于椎体及椎弓均受累者，有经验的术者可行全脊椎切除术，彻底切除病椎，重建脊柱稳定性。
（2）放疗对于血管瘤是有效的，可以单独应用，也可作为手术前后的辅助治疗，放疗区应包括受累的椎体及邻近椎体的一半。动脉栓塞可应用于术前以减少术中出血，也可以作为独立的治疗，减轻临床症状，控制病灶发展。
（3）经皮椎体成形术（PVP）能够达到止痛，增加脊椎强度和稳定性的作用，可以用来治疗椎体血管瘤、骨质疏松性压缩骨折、转移癌等。经皮后凸成形术通过加用球囊扩张恢复压缩椎体的高度，减少并发症发生。
2.预后 骨血管瘤预后很好，局部复发率低，恶变为血管肉瘤者很罕见。