例题2（Ⅰ～Ⅳ题共用题干）
女性,35岁。自高处落下的重物砸在左肩部,造成患者肩关节无法抬举、肘关节屈曲障碍3周。
Ⅰ．首先考虑的诊断是(E)
A．软组织损伤 B．肩关节骨折
C．肩关节脱位 D．肩关节脱位＋肘关节脱位
E．臂丛神经损伤
【重点梳理】
1.病因 臂丛损伤多可由直接暴力所致，如压砸、切割、枪弹、手术误伤等；也可由间接暴力所致，如车祸时，高速运动中的头部或肩部被撞击。
2.诊断 有下列情况之一，应考虑臂丛损伤的存在。
（1）上肢五大神经（腋神经、肌皮神经、桡神经、正中神经及尺神经）中任何两组的联合损伤（非同一平面的切割伤）。
（2）手部三大神经（正中神经、桡神经、尺神经）中，任何一根合并肩关节或肘关节功能障碍（被动活动正常）。
（3）手部三大神经（正中神经、桡神经、尺神经）中，任何一根合并前臂内侧皮神经损伤（非切割伤）。
Ⅱ．上肢检查:肩关节内收内旋位,肩、肘关节无压痛,被动活动正常。X线片提示肩、肘关节无骨折及脱位,哪一项诊断可能性最大(A)
A．臂丛上干损伤 B．臂丛中干损伤
C．臂丛下干损伤 D．全臂丛损伤
E．软组织损伤
Ⅲ．行肌电图检查,三角肌、冈上肌、肱二头肌及肱肌均显示失神经支配。此患者诊断应是(B)
A．全臂丛损伤 B．臂丛上干损伤
C．臂丛下干损伤 D．腋神经损伤
E．肌皮神经损伤
【重点梳理】
1.臂丛上干损伤 临床症状和体征和上臂丛损伤相似，但背阔肌及指伸总肌无麻痹。(https://www.daowen.com)
上臂丛损伤：临床表现为肩关节不能外展和上举，肘关节不能屈曲而能伸，腕关节虽能屈曲但肌力减弱。上肢外侧感觉大部缺失，拇指感觉减退，第2～5指、手部及前臂内侧感觉正常。肩部肌肉萎缩以三角肌明显，上臂肌肉萎缩以肱二头肌为主。前臂旋转受限，手指活动正常。
2.臂丛中干损伤 临床少见，除短期（一般为2周）伸肌群肌力有影响外，无明显临床症状和体征。
3.臂丛下干损伤 临床症状和体征和下臂丛损伤类同。
下臂丛根损伤：表现为手的功能丧失或严重障碍，肩、肘、腕功能尚好，根性撕脱时，患侧常出现Horner征。检查可发现手内在肌全部萎缩，其中以骨间肌为主，有爪形手及扁平手畸形，手指不能屈曲或有严重障碍但掌指关节存在伸直动作，拇指不能掌侧外展。前臂内侧及手部尺侧皮肤感觉丧失。
Ⅳ．手术中发现臂丛的连续性存在,神经周围有瘢痕组织形成,处理原则是(E)
A．无需特殊处理
B．切开神经外膜,观察神经轴索是否断裂
C．将神经和瘢痕同时切除,行自体神经移植术
D．重建肩、肘关节功能
E．切除瘢痕松解神经
【重点梳理】
臂丛损伤的手术治疗如下。
1.手术方法
（1）臂丛神经探查术：包括锁骨上臂丛探查术、锁骨下臂丛探查术和锁骨部臂丛探查术。
（2）处理原则：①臂丛连续性存在：应去除神经周围粘连压迫因素，做神经松解术。②臂丛断裂或巨大神经瘤形成：切除两断端瘢痕或神经瘤后直接缝合或做神经移植。③椎孔部神经根断裂或节前损伤：做神经移位术，分丛内移位如同侧C7、尺神经、正中神经、桡神经、肌皮神经部分束支移位；丛外移位如膈神经、副神经、颈丛运动支、肋间神经及健侧C7神经根。④病程＞2年，肌肉呈纤维化或患者年迈神经再生困难时，可选用肌肉、肌腱移位或移植的功能重建术。
2.术后处理
（1）固定：松解术后上肢固定3天，神经缝合后根据其张力情况固定3～6周。
（2）神经营养药物。
（3）锻炼及理疗：去固定后功能锻炼，神经电刺激治疗。
（4）肌电图：每3个月1次。