例题6（Ⅰ～Ⅵ题共用题干）
男性,45岁。腰痛伴右下肢放射痛加重3天。体检:下腰椎旁压痛,右直腿抬高试验50°,加强试验（＋）,右足背外侧皮肤感觉麻木,右足跖屈肌力减弱,踝反射消失,拟为腰椎间盘突出。
Ⅰ．该病例最可能突出的是哪个椎间隙(E)
A．腰1～2 B．腰2～3 C．腰3～4
D．腰4～5 E．腰5～骶1
Ⅱ．其压迫的是哪根神经根(D)
A．腰3神经根 B．腰4神经根 C．腰5神经根
D．骶1神经根 E．骶2神经根
【重点梳理】
常见部位的腰椎间盘突出症的症状和体征如下。
1.T12～L1椎间盘突出L1神经根受累，下腹部、腹股沟区疼痛，腹股沟区麻木，肌力无明显改变，下腹壁反射、提睾反射减弱或消失。
2.L1～2椎间盘突出 L2神经根受累，大腿前外侧疼痛，大腿外侧麻木，屈髋无力，内收肌反射减弱。
3.L2～3椎间盘突出 L3神经根受累，大腿前内侧疼痛，膝内侧麻木，大腿内收，膝反射减弱或消失。
4.L3～4椎间盘突出 L4神经根受累，骶髂部、髋部、大腿前内侧、小腿前侧疼痛，小腿前内侧麻木，伸膝无力，膝反射减弱或消失。
5.L4～5椎间盘突出 L5神经根受累，骶髂部、髋部、大腿和小腿后外侧疼痛，小腿外侧或足背包括趾麻木，趾背伸无力，无反射改变。
6.L5～S1椎间盘突出S1神经根受累，骶髂部、髋部、大腿、小腿足跟和足外侧疼痛，小腿和足外侧包括外侧三足趾麻木，肌力改变为足屈及屈无力，踝反射减弱或消失。
Ⅲ．临床检查有价值的体征是(E)
A．腰椎前凸畸形 B．腰椎后凸畸形
C．脊柱“S”形畸形 D．腰椎生理弧度消失
E．腰椎向健侧或向患侧的侧凸畸形
【重点梳理】
腰椎间盘突出症的体征如下。
1.脊柱外形 腰椎前凸减小或消失或后凸，L4～5椎间盘突出，常出现腰椎侧凸。腰椎侧凸与腰椎间盘突出组织和相邻神经根的部位有关。突出物在神经根内侧——腋部，腰椎凸向健侧使神经根松弛，减轻神经根所受突出椎间盘的压力。突出物在神经根的外侧——肩部，腰椎凸向患侧使患侧纤维环紧张和髓核部分还纳，以减轻椎间盘对神经根的压迫。腰椎侧凸也受到骶棘肌痉挛的影响，但约50%的正常人有棘突偏歪。
2.压痛点 在后侧椎旁病变间隙有深压痛，压痛点多在病变间隙的棘突旁，有时向同侧臀部和下肢沿着坐骨神经分布区放射。深压痛刺激了骶棘肌中受累神经的背根神经纤维而产生感应痛。
3.腰椎运动 腰椎各方向的活动度都会降低。有腰椎侧凸时，腰椎向凸侧侧弯受限。根据椎间盘突出的类型，腰椎的前屈后伸运动受限程度也不同。纤维环在未完全破裂时，腰椎后伸受限。因为腰椎前屈时，后纵韧带紧张及椎间隙后方加宽，使突出的髓核前移，从而减轻了对后方神经根的压迫。而在后伸时，后方间隙狭窄而突出物更为后凸，加重了对神经根的刺激与压迫。纤维环完全破裂时，腰椎前屈受限。因为腰椎前屈时，促使更多的髓核物质从破裂的纤维环向后方突出，加重了神经根的压迫。
4.肌萎缩与肌力的改变 受累神经根所支配的肌，如胫前肌、腓骨长肌、腓骨短肌、长伸肌及趾长伸肌、腓肠肌等，皆可有不同程度的肌萎缩与肌力减退。
5.感觉减退 表现为主观麻木与客观的麻木。神经感觉障碍按受累神经根支配区分布，其中以固有神经支配区尤为明显。(https://www.daowen.com)
6.腱反射改变 L3～4椎间盘突出时，膝反射减弱或消失；L5～S1椎间盘突出跟腱反射改变。不同部位的腰椎间盘突出症，其临床症状和体征表现不一，因此具有定位意义。
Ⅳ．对该患者用何种疗法为宜(E)
A．积极手术治疗 B．理疗、推拿等,以期使椎间盘回纳
C．髓核化学溶解法 D．皮质类固醇痛点局部封闭
E．绝对卧床休息,用骨盆牵引等严密观察
Ⅴ．该患者经保守治疗2周,症状有缓解,但未痊愈,则该如何进一步治疗(B)
A．在麻醉下,手法按摩使痉挛的肌肉松弛,减轻椎间盘的压力
B．继续绝对卧床休息
C．经皮髓核摘除手术
D．解痉,消炎止痛药物治疗
E．加用皮质类固醇硬膜外注射
Ⅵ．腰椎间盘突出症经非手术疗法可使其缓解或治愈率为(D)
A．50% B．60% C．70%
D．80% E．100%
【重点梳理】
腰椎间盘突出症的治疗如下。
1.非手术治疗 是基本治疗方法，有80%～90%的患者可以通过非手术治疗缓解或治愈。
（1）卧床休息：基本的保守疗法，是非手术疗法的基础。它可以减少椎间盘承受的压力，缓解原先突出椎间盘组织对神经根局限性的压迫，达到临床症状减轻或消除。一般卧床3～4周症状大多能缓解。
（2）牵引：可使椎间隙增大及后纵韧带紧张，有利于突出的髓核部分还纳。推拿、按摩可缓解肌痉挛，松解神经根粘连，或者改变突出髓核与神经根的相对关系，减轻对神经根的压迫。
（3）药物治疗：消炎止痛药可以减轻疼痛，协助患者休息治疗；可减轻神经根炎症反应和水肿，是非手术治疗的重要方法。
（4）手法治疗：各家有独到之处，但暴力推拿可导致腰部软组织损伤或瘫痪等并发症。
（5）硬膜外封闭：硬膜外腔注入少量激素和麻醉药物，可抑制神经末梢的兴奋性，同时改善局部血供，减轻局部酸中毒，从而起到消炎作用，阻断疼痛的恶性循环，达到止痛目的。1周注射1次，共3～4次。
2.手术治疗
（1）手术指征
①腰椎间盘突出症病史超过半年，经过严格保守治疗无效；或保守治疗有效，经常复发且疼痛较重者。②首次发作的腰椎间盘突出症疼痛剧烈，尤以下肢症状为著者，患者因疼痛难以行动及入眠，被迫处于屈髋屈膝侧卧位，甚至跪位。③出现单根神经麻痹或马尾神经受压麻痹的症状和体征。④中年患者，病史较长，影响工作或生活。⑤病史虽不典型，经影像学检查，CT、MRI或造影证实椎间盘对神经或硬膜囊有明显严重压迫。⑥腰椎间盘突出症合并有腰椎椎管狭窄。
（2）手术禁忌证：①对工作、生活影响不明显者。②首次或多次发作，未经保守治疗或有广泛的纤维组织炎、风湿等症状者。③临床疑为本病，但影像学检查无明显征象。④高度神经衰弱、精神神经症状明显过敏者，应慎重考虑，作为相对禁忌证。⑤心肺功能、肝肾功能障碍不能耐受手术者。