滑膜肉瘤·例题5（Ⅰ～Ⅲ题共用题干）
女性,48岁。发现左膝肿块半年余。
Ⅰ．为明确诊断可建议的检查项目包括(提示:查体见左大腿近端可触及6cm×4cm×7cm大小肿块,质中偏硬,不能推动,无压痛)(ABCDF)
A．X线 B．CT C．MRI
D．ECT E．DSAF．穿刺活检
G．B超
【重点梳理】
滑膜肉瘤的辅助检查如下。
1.实验室检查 部分患者会有红细胞沉降率增快、贫血等。同位素骨扫描可较早发现骨转移者。B超检查肿瘤境界尚清，似有包膜回声，内部回声较低，分布不均匀，若肿瘤伴出血、坏死、钙化，常有不规则的无回声区及较强回声，也可确定肿瘤与血管的关系。
2.影像学表现
（1）X线：可显示软组织阴影的肿块，少数病例如可呈弥漫性肿胀。瘤体内有钙化，则呈不规则斑点状，也可呈囊性变，约占30%。10%有骨质改变，呈不规则浸润或囊性骨质破坏，周围骨小梁杂乱无章，粗糙，硬化，偶有轻度骨膜反应和骨质增生。动脉造影显示新生血管增多，肿瘤性血管分布较为清晰。
（2）CT：显示肿块境界较平片清楚，可显示平片不能显示的钙化。不同部位CT均可清楚显示肿瘤与间隔区周围情况，增强CT可显示肿瘤与血管关系，以确定血管内有无瘤栓。
（3）MRI：检查无特殊性，T1加权像中等信号，T2加权像中等或高信号强度，信号不均匀，肿瘤内出血坏死也可出现液平面。
Ⅱ．可排除的疾病是(提示:X线未见骨骼异常,MRI显示T1加权中等信号,T2加权高信号,信号不均匀,脂肪抑制时呈高信号)(ABD)(https://www.daowen.com)
A．硬纤维瘤 B．囊肿 C．滑膜肿瘤
D．脂肪源性肿瘤 E．黄色瘤F．纤维肉瘤
G．横纹肌肉瘤
Ⅲ．进一步治疗策略包括(提示:穿刺活检报告为滑膜肉瘤,中等分化程度。患者坚决要求保肢)(AC)
A．可先术前化疗,再手术局部扩大切除
B．先行肿瘤部分切除或瘤内刮除等减瘤手术,再行局部放疗
C．扩大切除,根据术后病理决定是否放、化疗
D．先行放射性核素治疗,再根据疗效决定手术或放、化疗
E．先放疗缩小肿瘤,再手术切除
F．化疗结合放疗
G．生物治疗结合中药
【重点梳理】
滑膜肉瘤以手术治疗为主，手术方式包括截肢和局部广泛切除，伴区域淋巴结转移者还需行区域性淋巴结清除。放疗对上皮细胞为主的滑膜肉瘤较敏感。局部切除术与辅助放疗结合可能会提高疗效，特别是术后放疗，可减少肿瘤局部复发。根治性切除可按Enneking外科分期原则行肿瘤的广泛切除，甚至包括整块肌肉或整个肌肉群。由于滑膜肉瘤大多位于大关节附近，局部的根治性手术往往难以达到彻底干净切除肿瘤的目的，因而截肢的可能相对较多。对于肿瘤局部复发者，也宜施行截肢术。是否应进行预防性淋巴结清扫目前尚存在不同意见。一般认为组织分化较差的肿瘤预后也差，肿瘤内有钙化或骨化者则生存较长。