急性化脓性骨髓炎·例题10（Ⅰ～Ⅲ题共用题干）
男性,11岁。左下肢外伤后疼痛10天,加重伴活动受限、发热3天入院。10天前跑步时撞伤左大腿,明显疼痛,活动受限,卧床休息后稍缓解。3天前疼痛加重,伴发热,体温高达40℃,曾在当地医院静滴青霉素治疗。X线片检查未发现异常。查体:T38．8℃,P110次/分。左大腿周径35cm,右大腿周径32cm,双小腿周径25cm。足背动脉搏动良好,皮肤感觉正常。
Ⅰ．入院后即应采取哪些处理措施(ABCDEF)
A．卧床,患肢制动
B．血常规、红细胞沉降率、肝肾功能、血生化等常规检查
C．全身应用抗生素
D．全身支持治疗
E．对症处理
F．物理降温
Ⅱ．目前,临床初步诊断为股骨下段化脓性骨髓炎,早期确诊的主要依据是(提示:检查结果:WBC22．44×109/L,N87%,RBC3．75×1012/L,Hb90．6g/L,PLT386×109/L,C反应蛋白182mg/L,红细胞沉降率110mm/h,血钾3．4mmol/L,血钠130．2mmol/L)(E)
A．干骺端疼痛及深压痛
B．X线摄片见虫蚀样骨质破坏及骨膜增生
C．全身中毒症状,高热
D．肢体肿胀疼痛
E．局部分层穿刺在骨膜下或骨髓腔内抽到脓液
F．红细胞沉降率、C反应蛋白、白细胞计数升高
【重点梳理】
1.诊断 急性骨髓炎的诊断为综合性诊断，有下列表现均应考虑有急性骨髓炎的可能。①急骤的高热与毒血症表现。②长骨干骺端疼痛而不愿活动肢体。③病变区有明显的压缩痛。④白细胞计数和中性粒细胞数增高。⑤局部分层穿刺具有重要的诊断价值，即在压痛明显处进行穿刺，边抽吸边深入，不要一次穿入骨内，抽出浑浊液体或血性液体做涂片检查与细菌培养，涂片中发现大量脓细胞或菌，即可明确诊断。
2.影像学表现
（1）X线检查，由于急性骨髓炎起病后14天内X线检查往往无异常发现，因此早期X线检查对诊断无大帮助。通常早期的X线表现为层状骨膜反应与干骺端骨质稀疏。2周后必须复查X线。(https://www.daowen.com)
（2）CT检查可提前发现骨膜下脓肿，对细小的骨脓肿仍难以显示。核素骨显像一般与发病后48小时内即可有阳性结果，但不能作出定性诊断，只能定位，因此只有间接助诊价值。
（3）有些急性血源性骨髓炎患者主诉有损伤史，而X线摄片又无骨折，常误诊为一般软组织损伤，严重影响预后，所以要常想到这种可能性。如有感染病灶，损伤史、高热、局部疼痛和压痛明显，患肢不敢活动，白细胞计数增高，红细胞沉降率增快者，应考虑有急性血源性骨髓炎的可能。
（4）局部穿刺对早期诊断具有重要价值，如有上述表现，可以在肿胀及压痛最明显处，以较粗的穿刺针进行软组织穿刺，做涂片和培养，其结果大部分是可靠的。
Ⅲ．此时,在治疗措施中,不恰当的是(提示:局部穿刺未抽得脓液,仅抽出少量不凝血,革兰染色未发现细菌。患者出现明显寒战,高热,体温40．0℃,立即抽血做血培养)(C)
A．联合应用大剂量广谱抗生素
B．纠正水电解质代谢失调,少量多次输血
C．等待细菌培养结果决定下一步治疗
D．局部石膏托固定
E．物理降温
F．全身支持治疗
【重点梳理】
急性骨髓炎治疗成功的关键是早期诊断、早期应用大剂量有效抗生素和适当的局部处理。一旦形成脓肿，应及早切开引流，防止死骨形成，使病变在早期治愈。否则易演变成慢性骨髓炎。
1.全身支持治疗 包括充分休息与良好护理，注意水、电解质平衡，少量多次输血，预防发生褥疮及口腔感染等，给予易消化的富于蛋白质和维生素的饮食，使用镇痛药，使患者得到较好的休息。
2.联合应用抗菌药物 及时采用足量而有效的抗菌药物，开始可选用广谱抗生素，常用两种以上联合应用，以后再进行调整。抗生素应继续使用至体温正常、症状消退后2周左右。
（1）抗菌药物的选择：选择在骨和关节组织中可达到有效治疗浓度的抗菌药物；选择对致病菌敏感且不易产生耐药的抗菌药物；选择不良反应小的抗菌药物。
（2）治疗骨髓炎常用的抗生素：青霉素类；头孢菌素类；万古霉素；林可霉素；利福平；喹诺酮类；磷霉素与褐霉素。
（3）切开减压引流。
（4）局部固定。