例题2（Ⅰ～Ⅲ题共用题干）
女性,45岁。入院3天前无明显诱因出现腰痛并僵直,弯腰及平躺坐起困难,口服止痛药效果不佳,腰部压痛点封闭治疗后效果欠佳,以急性腰扭伤收住院。查体:腰骶部广泛压痛、叩击痛,肌肉痉挛,脊柱僵直呈板状。实验室检查:腰椎X线、CT均未见异常。给予卧床局部理疗,疼痛稍缓解。目前体温38．9℃,血常规显示:白细胞计数14×109/L,中性粒细胞0．87。
Ⅰ．最可能的诊断是(C)
A．腰椎结核 B．腰椎转移瘤 C．急性化脓性脊椎炎
D．急性腰扭伤 E．强直性脊椎炎
【重点梳理】
化脓性脊椎炎的临床表现及影像学检查如下。
1.临床表现 主要取决于感染病菌的能力与机体的抵抗力，表现为急性、亚急性或隐匿性慢性。现代抗生素的应用降低了暴发性感染的发生与病死率。
（1）在急性感染患者中，典型症状包括高热、局部剧痛感和脊柱活动障碍等，也可以出现放射痛和神经根痛。若腰椎受累，可表现为直腿抬高试验阳性，负重时疼痛加重，腰椎生理前凸消失。若腰大肌受累，则引起屈髋受限。
（2）颈椎感染的患者可能仅表现为斜颈、吞咽困难或发热。在亚急性患者中，其病史模糊，症状也不典型，可有发热、中等程度疼痛和轻微的不适。在隐匿性低毒性感染的患者中，疼痛可能是仅有的症状。
（3）腰椎是感染多发部位（据统计达48%），其次为胸椎35%，颈椎6．5%，胸腰段和腰骶段各5%，跳跃性脊柱感染是极少的。同腰椎相比，颈椎和胸椎更容易形成脓肿。脓肿容易发生于咽后部、胸腔或腰大肌。约1／3化脓性感染可见脊椎旁组织肿胀，而结核患者中约2／3出现椎旁软组织肿胀。与成年人不同，婴儿和儿童则表现为高热、败血症等急性症状。
2.影像学检查及其他检查
（1）X线：典型的X线改变在发病后2～3周才可能出现。但也有一些病例骨破坏出现更早，这可能与细菌毒力及机体免疫有关。最早期的表现包括终板模糊不清、椎间隙高度降低、相继发生相邻椎骨的破坏等。发病后12～16周病变周围骨密度增高和边缘骨硬化，病变愈合侧骨再生，相邻椎体间发生纤维性或骨性连接。病程4～6个月的慢性感染可出现进行性脊柱侧凸、后凸畸形，或两者皆有。
（2）CT检查：对诊断化脓性脊椎炎很敏感，且其影像学改变明显早于X线片检查，但并非特异性。发病早期行CT检查可在椎体内发现小的低密度区，也可清楚地显示终板的轮廓和相邻椎体骨髓质的破坏以及椎旁和椎管内的病变，包括椎骨周围软组织肿胀、脂肪层消失，以及椎骨终板的虫蚀样破坏甚至破裂。
（3）MRI检查：是诊断化脓性脊椎炎首选的方法，尤其在发病早期可提供冠状、矢状和轴面多平面影像改变，极好地显示解剖学的结构。脊椎炎的MRI改变先于X线检查。典型的MRI影像学改变在急性期T1加权像为椎间盘和相邻椎体的低信号，同时伴有相邻椎体和终板的轮廓消失；T2加权像椎间盘和相邻椎体高信号；注射造影剂后椎间盘和椎体信号增强，椎旁和硬膜外环状增强信号则与蜂窝织炎和脓肿有关。
（4）核医学检查：放射性核素检查是重要的早期检查手段之一，多数受累椎体放射性物质浓聚，这有助于了解感染部位，增加诊断准确性。椎间隙感染时可显示终板部位放射性同位素浓集和椎间高度变小。
（5）活组织检查：CT引导下经皮穿刺活检和手术活检为确诊的最可靠方法。组织病理可明确诊断，细菌培养可明确致病菌。
Ⅱ．对该患者首选的抗生素为(A)(https://www.daowen.com)
A．头孢替安 B．万古霉素 C．磺胺
D．林可霉素 E．甲硝唑
Ⅲ．应用抗生素治疗3天后,患者症状未得以控制,出现下肢麻木、无力,并进行性加重,进一步处理方案是(C)
A．继续加大抗生素用量
B．椎旁脓肿引流术
C．紧急行CT或MRI检查,如显示为硬膜外有脓肿压迫脊髓时,立即行椎板切除、硬膜外脓肿引流
D．因椎板切除后造成脊柱失稳,为了控制病灶,应同时行脊柱内固定
E．根据影像学结果,行椎管穿刺、脓肿引流
【重点梳理】
化脓性脊椎炎的治疗概述如下。
1.抗生素治疗 在确诊或疑为急性化脓性脊椎炎时，应及时给予有效广菌谱抗生素治疗，之后及时调整。如细菌培养阴性用药3天无明显效果，应更换抗生素，其疗程应持续到体温恢复正常、全身症状消失后两周左右。
2.全身支持法 在早期应用大剂量有效抗生素的同时，患者应严格卧床休息，加强营养，给予高蛋白质、高维生素饮食，或输液纠正脱水，防止水电解质紊乱或维持其平衡。
3.外科治疗
（1）椎旁脓肿引流术：化脓性脊椎炎，经椎旁穿刺抽得有脓液或CT扫描显示有椎旁有脓肿者，应及时行脓肿切开引流，以控制病变发展，减轻全身中毒症状。
（2）椎板切除硬膜外脓肿引流术：急性化脓性脊椎炎，一旦出现脊髓压迫症状，如下肢无力、感觉改变或尿潴留等症状，应紧急行CT扫描检查。如显示为硬膜外有脓肿压迫脊髓时，立即行椎板切除、硬膜外脓肿引流，以防止截瘫加重，或脊髓营养血管栓塞、脊髓软化、坏死等。术后常放管负压引流，或置管行冲洗吸引疗法。待体温正常、症状好转，引流液清净后拔除。
（3）窦道切除及病灶清除术：慢性化脓性脊椎炎若有窦道形成且经久不愈，保守治疗不能治愈，应根据不同病变部位采用不同切口。首先切除窦道及其周围瘢痕，再显露病灶，扩大骨瘘孔，凿除硬化骨，充分显露病变，吸尽脓液，刮除骨腔内死骨、肉芽组织、坏死组织及纤维包膜等。将病灶彻底清除后，反复用生理盐水冲洗和清理病灶。病灶内放置引流管，或置管行闭式冲洗吸引疗法。术后再给以抗生素治疗。