一、慢性心力衰竭
（一）疾病概念
慢性心力衰竭是大多数心血管疾病的最终归宿和最主要的死亡原因。其发病率及死亡率均较高。
（二）护理评估
1．健康史
（1）评估患者有无冠心病、高血压、风湿性心瓣膜病、心肌炎、心肌病等病史。
（2）评估患者有无呼吸道感染、心律失常、劳累过度、情绪激动、服用药物不当等诱发因素。
2．身体状况
1）左心衰竭：左心衰竭以肺循环瘀血和心排血量降低为主要表现。
（1）症状。呼吸困难：呼吸困难是左心衰竭最主要的症状，最早出现的是劳力性呼吸困难，呼吸困难主要发生在体力劳动时，休息后缓解，随心衰程度的加重，引起呼吸困难的运动量逐渐减少；最典型的是夜间阵发性呼吸困难，严重者可发生急性肺水肿；晚期出现端坐呼吸。
咳嗽、咳痰与咯血：咳嗽多在体力劳动或夜间平卧时加重，同时可咳出白色浆液性泡沫状痰，偶见痰中带血丝。这是肺泡和支气管黏膜瘀血所致。长期慢性瘀血可导致肺静脉压力升高，使肺循环和支气管血液循环之间形成侧支，侧支血管在支气管黏膜下扩张，一旦破裂可引起大咯血。
其他症状：由于器官、组织灌注不足，还可有疲乏无力、失眠、心悸、少尿及肾功能损害等症状。
（2）体征：肺部湿啰音：由于肺毛细血管压增高，液体可渗出至肺泡，出现湿啰音。开始时只能在两肺底闻及湿啰音，随病情加重，湿啰音可遍及全肺。
心脏体征：除原有心脏病的体征外，多数患者可出现心脏扩大，心率增快，心尖区舒张期奔马律，肺动脉瓣区第二心音亢进。部分患者出现交替脉，是左心衰竭的特征性体征。
2）右心衰竭：右心衰竭以体循环静脉瘀血为主要表现。右心衰竭因胃肠道及肝瘀血，可引起食欲差、恶心、呕吐、腹胀及肝区胀痛等症状。右心衰竭体征如下。
（1）水肿：水肿是右心衰竭的典型体征。水肿首先发生在身体最低垂部位，常为对称性凹陷性水肿。严重者可呈全身性水肿。
（2）颈静脉征：颈静脉充盈、怒张、搏动增强是右心衰竭的主要体征。肝颈静脉回流征阳性则更有特征性。
（3）肝脏肿大：肝因瘀血肿大常伴有压痛。持续慢性右心衰竭可导致心源性肝硬化，晚期可出现黄疸和腹腔积液。
（4）心脏体征：除原有心脏病的体征外，右心衰竭时，因右心室增大显著，可因三尖瓣相对关闭不全而出现反流性杂音。
3）全心衰竭：常为右心衰竭继发于左心衰竭而形成全心衰竭。当出现右心衰竭时，右心排血量减少，肺瘀血反而减轻。故表现为呼吸困难减轻而发绀加重。
4）心功能分级：按美国纽约心脏病学会（NYHA）心功能分级标准可将心功能分为四级。
3．心理及社会资料
心力衰竭往往是心血管疾病发展至晚期的表现。患者常因病程漫长、反复发作的胸闷、气急、咳嗽、咯血等而心情忧郁或焦虑不安。特别是严重心力衰竭时，由于生活不能自理而悲观失望，甚至对治疗、生活失去信心，有的患者担心预后及治疗费用等。家属和亲友可因长期照顾患者而忽视患者的心理感受。
4．辅助检查
（1）超声心动图检查：该项检查可准确地反映各心腔大小及瓣膜结构及功能变化，也可计算心排血量（CO）、左室射血分数（LVEF）和心排血指数（CI），还能反映心脏的收缩和舒张功能。
（2）放射性核素检查：放射性核素心血池显影有助于判断心室腔大小、射血分数及舒张功能。
（3）X线片：该项检查提供心脏增大、肺瘀血、肺水肿及原有肺部疾病的信息。肺瘀血主要表现为肺门血管影增强，肺纹理增多等征象。
（4）有创性血流动力学检查：使用漂浮导管可测定肺小动脉楔压（PCWP），计算心排血指数，从而直接反映左心功能。
（三）护理诊断
1．气体交换受损
与左心衰竭致肺循环瘀血有关。
2．活动无耐力
与心排血量下降有关。
3．体液过多
与右心衰竭致体循环瘀血、水钠潴留有关。
4．焦虑
与病程漫长、病情反复及担心预后不良有关。
5．潜在并发症
洋地黄中毒。
（四）护理目标
患者呼吸困难明显改善；主诉活动耐力增加；水肿、腹腔积液减轻或消失；能正确认识疾病，焦虑减轻，治疗疾病的信心增加；不发生洋地黄中毒，或一旦发生中毒，能及时发现和控制。
（五）护理措施
1．一般护理
（1）休息与活动：根据患者心功能分级决定活动量，督促患者坚持动静结合，循序渐进地增加活动量。鼓励患者不要延长卧床时间，当病情好转后，应尽早进行适量的活动。因为长期卧床容易出现静脉血栓、肺栓塞、便秘、虚弱、直立性低血压等症。具体护理方法如下：
Ⅰ级不限制一般的体力活动，但必须避免剧烈运动和重体力劳动。
Ⅱ级可起床稍事活动，但需增加活动的间歇时间和睡眠时间。
Ⅲ级严格限制一般的体力活动，多卧床休息为宜，日常生活可以自理或在他人协助下自理。
Ⅳ级绝对卧床休息，取半卧位或坐位，日常生活由他人照顾。
（2）饮食护理：给予低热量、高蛋白、高维生素的易消化的清淡饮食。选择含适量纤维素的食品，避免产气食物，注意少食多餐，避免过饱。限制水钠摄入，每日食盐摄入量在5 g以下，心功能Ⅲ级时的食盐摄入量为2.5 ～3 g，心功能Ⅳ级时为1 g以下，服用利尿剂者可适当放宽。告诉患者及家属低盐饮食的重要性并督促其执行。限制含钠量高的食品，如腌制品、海产品、发酵面食、罐头、味精、啤酒、碳酸饮料等。
（3）排便护理：指导患者养成每天按时排便的习惯，预防便秘。排便时切忌过度用力，以免增加心脏负荷，甚至诱发严重的心律失常，必要时使用缓泻剂。
2．病情观察
密切观察患者呼吸困难有无减轻，发绀有无改善，水肿的消长情况。因患者容易出现夜间阵发性呼吸困难，所以应加强夜间巡视。控制输液量及速度，滴速以20 ～30滴/分为宜，防止输液过多过快诱发肺水肿。详细记录24 h液体出入量，定时测量体重并记录。
3．吸氧
一般采用持续吸氧，根据缺氧的程度调节氧流量，一般流量为2 ～4 L/min。
4．用药护理
1）利尿剂：记录24 h液体出入量并测量体重，以判断利尿效果。利尿剂最常见的副作用是电解质紊乱。袢利尿剂和噻嗪类利尿剂最主要的副作用是低钾血症，可诱发心律失常或洋地黄中毒。故应监测血钾及观察有无低钾血症的表现，必要时遵医嘱补充钾盐。噻嗪类的其他副作用还有胃部不适、呕吐、腹泻、高尿酸血症、高血糖等。螺内酯毒性甚小，可有嗜睡、运动失调、男性乳房发育、面部多毛等副作用，肾功能不全及高钾血症者禁用。另外，非紧急情况下，利尿剂的使用时间以早晨或日间为宜，避免夜间排尿过频而影响患者的休息。
2）洋地黄类药物。
（1）用药注意事项：①洋地黄用量个体差异性很大，老年人、心肌缺血、低钾、低镁、高钙血症、肾功能减退等情况对洋地黄较敏感，使用时应严密观察患者用药后的反应。②注意不与奎尼丁、普罗帕酮、维拉帕米、钙剂、胺碘酮等药物合用，以免增加药物毒性。③必要时监测血清地高辛浓度。④严格按医嘱给药，教会患者服地高辛时自测脉搏，当脉搏＜60次/分或节律不规则时应暂停服药并告诉医生；用毛花苷C或毒毛花苷K时务必稀释后缓慢静脉注射.并同时监测心率、心律及心电图变化。
（2）密切观察毒性反应：洋地黄中毒最重要的表现是出现各类心律失常，最常见者为室性期前收缩，多呈二联律或三联律，其他如房性期前收缩、室上性心动过速、房室传导阻滞、窦性心动过缓等；胃肠道反应最常见，如食欲缺乏、恶心、呕吐等；神经系统症状如头痛、倦怠、视力模糊、黄视和绿视等十分少见。
（3）洋地黄中毒处理。首要措施：立即停用洋地黄和排钾利尿剂，补充钾盐，纠正心律失常。快速性心律失常首选苯妥英钠或利多卡因，有传导阻滞及缓慢心律失常者可用阿托品静脉注射或安置临时起搏器。一般禁用电复律，它易导致室颤。
3）血管扩张剂：使用血管扩张剂时需密切观察血压及心率变化，随时调整静脉滴入的速度和剂量；告知患者在用药过程中，起床动作宜缓慢，以防止出现直立性低血压。
4）血管紧张素转换酶抑制剂：应注意咳嗽、间质性肺炎、直立性低血压等不良反应，该药有保钾作用，与不同类型利尿剂合用时应特别注意。
5）β-受体阻滞剂：服药后观察心率是否低于55次/分、有无哮喘发作、有无血压显著降低等症状。
5．心理护理
加强与患者的沟通，鼓励患者表达焦虑的感受及原因，建立良好的护患关系，指导患者进行自我心理调整，减轻焦虑，保持乐观、积极、愉快的情绪，增强战胜疾病的信心。
6．健康教育
（1）指导患者积极治疗原发病，注意避免心力衰竭的诱发因素，如感染、过度劳累、情绪激动、钠盐摄入过多、输液过多过快等。
（2）合理安排休息与活动，建议患者进行散步、打太极拳、练气功等运动。
（3）饮食宜清淡、易消化、富营养，每餐不宜过饱，多食蔬菜、水果，防止便秘。戒烟、限酒。
（4）教会患者自我监测脉搏，观察病情变化，若气急加重、下肢出现水肿、体重增加、夜尿增多，有畏食、饱胀感等，则提示心力衰竭复发。
（5）强调严格遵医嘱服药、不随意增减或撤换药物的重要性。服用洋地黄者应会识别其中毒反应并及时诊；用血管扩张剂者，改变体位时动作不宜过快，以防止直立性低血压；教育家属给予患者积极的支持，帮助患者树立战胜疾病的信心，保持情绪稳定。
（6）嘱患者定期门诊随访，防止病情发展。
（六）护理评价
患者呼吸是否正常，肺部有无湿啰音；疲乏、气急、虚弱感是否消失，活动时有无不适感，活动耐力是否增加；水肿、腹腔积液是否消失；焦虑是否减轻；能否自测脉搏，是否发生洋地黄中毒。