【案例介绍】

1．一般资料

患者于2月余前无明显诱因出现腹痛，以左上腹为主，胀痛性质，偶有阵发性绞痛，不可忍受，与进食及体位无明显关系，伴全身皮肤黏膜黄染、眼黄、尿黄，伴纳差、乏力、恶心、反酸、嗳气，伴头晕，胸闷，无发热、畏寒、呕吐、便血，有皮肤瘙痒。10余天前上述症状加重，伴腹泻，5 ～6次/天，曾到当地医院就诊，予药物治疗（具体不详），症状未见好转，3天前于外院住院治疗，予护肝、抗感染等治疗，病情无明显好转，为进一步诊断治疗遂入我院急诊，检查上下腹部CT见“胆囊泥沙样结石”，诊断考虑为：1．肝衰竭；2．慢性乙型肝炎；3．梗阻性黄疸；4．胆囊结石。予抗感染、解痉、补液等治疗后收住我院我科。为进一步诊治入院。患者自发病以来精神状态一般，食欲一般，睡眠良好，大便正常，小便正常，体重无明显变化。

2．病史

既往史：有乙肝病史，未予治疗。否认高血压、心脏病、糖尿病、脑血管疾病史，预防接种随当地进行，否认手术、外伤、输血史，否认食物、药物过敏史。

个人史：生于原籍，久住本地，否认吸烟史，否认饮酒史。

婚育史：已婚已育，家人均健康。

家族史：家族中无类似疾病发生，否认家族遗传史。

3．医护过程

入院体格检查T 36℃；P 64次/分；R 17次/分；BP 100/69 mmHg。发育正常，营养差，神清，精神差，皮肤、巩膜重度黄染，可见肝掌、胸前可见数个蜘蛛痣，浅表淋巴结未及肿大。心肺听诊无异常，腹部平坦，右上腹有压痛、无反跳痛，肝脾肋下未及，移动性浊音阴性。双下肢中度水肿。

4．辅助检查

肝功能：ALT 210.0 U/L，AST 96.2 U/L，TB 350.9μmol/L，DB 303.6μmol/L ，I-BIL 47.3μmol/L，TP 55.7 g/L，ALB 33.4 g/L；血常规：NE 72.40 %，HGB 100.00 g/L；PCT. 0.289 ng/mL；CRP 5.77 mg/L；生化8项未见异常。2021-05-13上下腹部CT：①肝右叶上段多发小类圆形低密度影，较大直径约3 mm，边界模糊，建议必要时结合增强检查。②胆囊泥沙样结石，胆囊周边积液、渗出，考虑胆囊炎可能性大。③拟双肾多发囊肿（右侧部分为复杂囊肿），较大直径约11 mm。④小副脾。⑤扫及右肺中叶及左肺上叶舌段。结合患者病史及相关检查结果，予护肝、利尿消肿、退黄等对症支持治疗。密切观察病情变化。