四、护理措施
（一）术前护理
1．心理护理
患者有进行性吞咽困难，日益消瘦，对手术的耐受能力差，对治疗缺乏信心，同时对手术存在着一定程度的恐惧心理。因此，应针对患者的心理状态进行解释、安慰和鼓励，建立充分信赖的护患关系，使患者认识到手术是彻底的治疗方法，使其乐于接受手术。
2．加强营养
尚能进食者，应给予高热量、高蛋白、高维生素的流质或半流质饮食。不能进食者，应静脉补充水分、电解质及热量。低蛋白血症的患者，应输血或血浆蛋白给予纠正。
3．呼吸道准备
术前严格戒烟，指导并教会患者深呼吸、有效咳嗽、排痰。
4．胃肠道准备
（1）注意口腔卫生。
（2）术前安置胃管和十二指肠滴液管。
（3）术前禁食，有食物潴留者，术前晚用等渗盐水冲洗食管，有利于减轻组织水肿，降低术后感染和吻合口瘘的发生率。
5．术前练习
教会患者深呼吸、有效咳嗽、排痰、床上排便等活动。
（二）术后护理
1．生命体征
严密观察生命体征的变化。
2．保持胃肠减压管通畅
术后24 ～48小时引流出少量血液，应视为正常，如引出大量血液应立即报告医师处理。胃肠减压管应保留3 ～5 d，以减少吻合口张力，以利愈合。注意胃管连接准确，固定牢靠，防止脱出。
3．密切观察胸腔引流量及性质
胸腔引流液如发现有异常出血、混浊液、食物残渣或乳糜液排出，则提示胸腔内有活动性出血、食管吻合口瘘或乳糜胸，应采取相应措施，明确诊断，予以处理。
4．观察吻合口瘘的症状
食管吻合口瘘的临床表现为高热、脉快、呼吸困难、胸部剧痛、不能忍受；患侧呼吸音低，叩诊浊音，白细胞升高甚至发生休克。处理原则。
（1）胸膜腔引流，促使肺膨胀。
（2）选择有效的抗生素抗感染。
（3）补充足够的营养和热量。目前多选用完全胃肠内营养（TEN）经胃造口灌食治疗，效果确切、满意。
（4）严密观察病情变化，积极对症处理。
（5）需再次手术者，积极完善术前准备。
（三）休息与活动
适当休息，保证充足的睡眠，进行呼吸功能锻炼，对手术后康复有重要的意义，可指导患者进行深呼吸、腹式呼吸、吹气球及呼吸功能训练仪（三球型）的训练，鼓励患者爬楼梯以及进行扩胸运动，以不感到疲劳为宜。
（四）饮食护理
1．术前
大多数食管癌患者因不同程度吞咽困难而出现摄入不足，营养不良，水、电解质失衡，使机体对手术的耐受力下降，故术前应保证患者营养素的摄入。
（1）能进食者，鼓励患者进食高热量、高蛋白、丰富维生素饮食；若患者进食时感到食管黏膜有刺痛，可给予清淡无刺激的食物，告知患者不可进食较大、较硬的食物，宜进半流质或水分多的软食。
（2）若患者仅能进食流质而营养状况较差，可给予肠内营养或肠外营养支持。
2．术后饮食
（1）术后早期吻合口处于充血水肿期，需禁饮禁食3 ～4 d，禁食期间持续胃肠减压，注意经静脉补充营养。
（2）停止胃肠减压24小时后，若无呼吸困难、胸内剧痛、患侧呼吸音减弱及高热等吻合口瘘的症状时，可开始进食。先试饮少量水，术后5 ～6 d可进全清流质，每2小时100 mL，每日6次。术后3周患者若无特殊不适可进普食，但仍应注意少食多餐，细嚼慢咽，进食不宜过多、过快，避免进食生、冷、硬食物（包括质硬的药片和带骨刺的鱼肉类、花生、豆类等），以防后期吻合口瘘。
（3）食管癌、贲门癌切除术后，胃液可反流至食管，致反酸、呕吐等症状，平卧时加重，嘱患者进食后2小时内勿平卧，睡眠时将床头抬高。
（4）食管胃吻合术后患者，可由于胃拉入胸腔、肺受压而出现胸闷、进食后呼吸困难，建议患者少食多餐，1 ～2个月后，症状多可缓解。
（五）用药护理
严格按医嘱要求用药，注意控制输液速度和用量，必要时使用输液泵输注液体。注意观察有无药物不良反应，发现问题及时处理。
（六）心理护理
食管癌患者往往对进行性加重的吞咽困难、日渐减轻的体重感到焦虑不安；对所患疾病有部分认识，求生的欲望十分强烈，迫切希望能早日手术，恢复进食，但对手术能否彻底切除病灶、今后的生活质量、麻醉和手术意外、术后伤口疼痛及可能出现的术后并发症等表现出日益紧张、恐惧，甚至明显的情绪低落、失眠和食欲下降。
1．加强与患者及家属的沟通
仔细了解患者及家属对疾病和手术的认知程度，了解患者的心理状况，并根据患者的具体情况，实施耐心的心理疏导。讲解手术和各种治疗与护理的意义、方法、大致过程、配合与注意事项。
2．营造安静舒适的环境
以促进睡眠。必要时使用安眠、镇静、镇痛类药物，以保证患者充分休息。
3．亲属配合
争取亲属在心理上、经济上的积极支持和配合，解除患者的后顾之忧。
（七）呼吸道管理
食管癌术后患者易发生呼吸困难、缺氧，并发肺不张、肺炎，甚至呼吸衰竭，主要与下列因素有关：年老的食管癌患者常伴有慢性支气管炎、肺气肿、肺功能低下等；开胸手术破坏了胸廓的完整性；肋间肌和膈肌地切开，使肺的通气泵作用严重受损；术中对肺较长时间的挤压牵拉造成一定的损伤；术后迷走神经功能亢进，引起气管、支气管黏膜腺体分泌增多；食管胃吻合术后，胃拉入胸腔，使肺受压，肺扩张受限；术后切口疼痛、虚弱致咳痰无力，尤其是颈、右胸、上腹三切口患者。护理措施包括以下几点。
1．加强观察
密切观察呼吸形态、频率和节律，听诊双肺呼吸音是否清晰，有无缺氧征兆。
2．气道通畅
气管插管者，及时吸痰，保持气道通畅。
3．术后第1 d
术后第1 d每1 ～2小时鼓励患者深呼吸、吹气球、使用深呼吸训练器，促使肺膨胀。
4．痰多、咳痰无力
患者若出现呼吸浅快、发绀、呼吸音减弱等痰阻塞现象时，立即行鼻导管深部吸痰，必要时行纤维支气管镜吸痰或气管开吸痰，气管切开后按气管切开常规护理。
（八）胃肠道护理
1．胃肠减压的护理
（1）术后3 ～4 d内持续胃肠减压，妥善固定胃管，防止脱出。
（2）加强观察：严密观察引流液的量、性状及颜色并准确记录。术后6 ～12小时可从胃管内抽吸出少量血性液或咖啡色液，以后引流液颜色逐渐变浅。若引流出大量鲜血或血性液，患者出现烦躁、血压下降、脉搏增快、尿量减少等，应考虑吻合口出血，需立即通知医生并配合处理。
（3）保持通畅：经常挤压胃管，避免管腔堵塞。胃管不通畅者，可用少量生理盐水冲洗并及时回抽，避免胃扩张使吻合口张力增加而并发吻合口瘘。胃管脱出后应严密观察病情，不应盲目再插入，以免戳穿吻合口，造成吻合口瘘。待肛门排气、胃肠减压引流量减少后，拔除胃管。
2．结肠代食管（食管重建）术后护理
（1）保持置于结肠袢内的减压管通畅。
（2）注意观察腹部体征，了解有无发生吻合口瘘、腹腔内出血或感染等，发现异常及时通知医生。
（3）若从减压管内吸出大量血性液或呕吐大量咖啡样液伴全身中毒症状，应考虑代食管的结肠袢坏死，需立即通知医生并配合抢救。
（4）结肠代食管后，因结肠逆蠕动，患者常嗅到粪便气味，需向患者解释原因，并指导其注意口腔卫生，一般此情况于半年后可逐步缓解。
3．胃造瘘术后的护理
（1）观察造瘘管周围有无渗液或胃液漏出。由于胃液对皮肤刺激性较大，应及时更换渗湿的敷料，并在瘘口周围涂氧化锌软膏或置凡士林纱布保护皮肤，防止发生皮炎。
（2）妥善固定用于管饲的暂时性的或永久性造瘘，防止脱出或阻塞。
（九）并发症的预防和护理
1．出血
观察并记录引流液的性状、量。若引流量持续2小时都超过4 mL/（kg·h），伴血压下降、脉搏增快、躁动、出冷汗等低血容量表现，应考虑有活性出血，及时报告医生，并做好再次开胸的准备。
2．吻合口瘘
吻合口瘘是食管癌手术后极为严重的并发症，多发生在术后5 ～10 d，病死率高达50%。发生吻合口瘘的原因有：食管的解剖特点，无浆膜覆盖、肌纤维呈纵形走向，易发生撕裂；食管血液供应呈节段性，易造成吻合口缺血；吻合口张力太大；感染、营养不良、贫血、低蛋白血症等影响吻合口愈合。应积极预防。术后应密切观察患者有无呼吸困难、胸腔积液和全身中毒症状，如高热、寒战；甚至休克等吻合口瘘的临床表现。一旦出现上述症状，立即通知医生并配合处理。包括：嘱患者立即禁食；协助行胸腔闭式引流并常规护理；遵医嘱予以抗感染治疗及营养支持；严密观察生命体征，若出现休克症状，积极抗休克治疗；再次手术者，积极配合医生完善术前准备。
3．乳糜胸
食管、贲门癌术后并发乳糜胸是比较严重的并发症，多因伤及胸导管所致，多发生在术后2 ～10 d，少数患者可在2 ～3周后出现。术后早期由于禁食，乳糜液含脂肪甚少，胸腔闭式引流可为淡血性或淡黄色液，但量较多；恢复进食后，乳糜液漏出量增多，大量积聚在胸腔内，可压迫肺及纵隔并使之向健侧移位。由于乳糜液中95%以上是水，并含有大量脂肪、蛋白质、胆固醇、酶、抗体和电解质，若未及时治疗，可在短时期内造成全身消耗、衰竭而死亡，必须积极预防和及时处理。其主要护理措施包括以下几点。
（1）加强观察：注意患者有无胸闷、气急、心悸，甚至血压下降。
（2）协助处理：若诊断成立，迅速处理，即置胸腔闭式引流，及时引流胸腔内乳糜液，使肺膨胀。可用负压持续吸引，以利于胸膜形成粘连。
（3）给予肠外营养支持。