【案例介绍】

1．一般资料

患者，男，69岁。以“反复胸闷、胸痛伴心慌1周，加重1天”为主诉于04-27入院，患者诉于一周前开始出现胸闷胸痛症状，位于胸骨后，呈压榨感，无背部痛，持续数小时不能缓解，伴心慌，感心律增快，程度较重，伴恶心、口唇发绀、头晕，无头痛、咳嗽、咳痰、发热等症状。于当地医院就诊，心电图检查示：室性心动过速。为进一步就诊转入我科，入院诊断：1．心源性休克；2．室性心动过速；3．急性脑卒中。患者自发病以来，精神、睡眠、饮食欠佳，大小便正常。

2．病史

既往史：发现高血压偏高7年余，未监测血压；痛风病史多年，未行规范治疗。

否认食物、药物过敏史。

个人史：生于原籍，久住本地，中学学历，吸烟史，一天10多支，否认饮酒史。

婚育史：已婚，育有1子1女。

家族史：否认家族遗传史。

3．医护过程

入院体格检查：T 36.3℃，P 150次/分，R 20次/分，BP 30/16 mmHg，全身湿冷。实验室检查：血小板118×109/L ↑，PT 15.2 S ↑，D-二聚体2.81 mg/L ↑，纤维蛋白降解产物14.9 mg/L ↑，肌酐239μmol/L ↑，尿素氮11 mmol/L ↑，尿酸541μmol/L ↑，乳酸脱氢酶352 IU/L ↑，CK-MB 37 IU/L ↑，BNP 5777 pg/L ↑。

治疗及抢救：患者于21：30入院时血压未测及，心率约150次/分，血氧饱和度99%，全身湿冷，呕吐出大量胃内容物，心电监护示室速，立即给予欧贝、盐酸艾司洛尔注射液、盐酸多巴胺注射液，止吐、控制心室率、升压等对症处理，约10分钟后血压升至144/99 mmHg，并根据血压调节多巴胺泵速。于21：50给予患者静脉推注地西泮1支，患者入睡后行心脏电复律，双向波150 J电复律1次后患者心律转为窦性心律，持续给予补液、升压、控制心室率等治疗。04-29五点左右，患者家属发现患者言语不清，胡言乱语，不能应答，并有左侧肢体无力，立即请神经内科会诊，考虑急性脑卒中，查体；血压117/94 mmHg，心率72次/分，嗜睡状态，伸舌左偏，右侧肢体肌力正常，左上肢肌力0级，左下肢肌力2级，右侧肢体腱反射正常，左侧肢体腱反射（+++），左侧Babinski征、Gordon征（+），供济检查不配合，mRS评分0分，NIHSS评分14分，外出行颅脑CT检查示①右侧大脑中动脉密度增高，提示早期脑死可能；②脑内多发腔隙性脑梗死；③脑萎缩。患者病程位于静脉溶栓时间窗内，有静脉溶栓适应证，无禁忌证，告知患者家属相关风险及获益后，家属签字同意阿替普酶溶栓治疗。于七点左右溶栓完毕，NIHSS评分11分，患者仍呈嗜睡状态，查体血压149/78 mmHg。考虑溶栓风险，建议转神经内科治疗，患者家属拒绝转科。中午13：05分，患者心电监护突发室速，心率150次/分，血压150/100 mmHg，考虑既往心电图提示：房颤合并预激综合征，于13：11分静脉注射安定5 mg后直流同步150 J电复律后心律转为78次/分，房颤心律，13：25分患者再次出现室速，予以同步150 J电复律后心律转为房颤，心率80次/分，抢救成功。