一、肺切除术
肺切除术是用于治疗局限于肺内恶性肿瘤的首选方案，同时也适用于肺部良性疾病，如肺结核、肺脓肿、支气管扩张、肺棘球蚴病等的治疗。临床根据病变性质、部位采取不同的手术方式，包括肺楔形切除术、肺段切除术、肺叶切除术、支气管袖式切除术。
（一）适应证
早中期肺癌；不明性质的肺结节；经内科治疗效果不佳的良性肺部疾病。
（二）禁忌证
发生远处重要脏器转移的肺癌；心肺功能差、肾功能不全等重要脏器严重病变不能耐受肺切除术者；凝血障碍或严重出血倾向者；正在扩展或处于活动期的肺结核。
（三）常规护理
1．术前常规护理
（1）减轻焦虑：耐心倾听患者的问题，减轻患者不安情绪，向患者介绍手术方案及可能的问题，交代相关注意事项，让患者有充分的思想准备。关心患者，动员其亲属给予心理和经济支持。
（2）纠正营养和水分的不足，必要时行肠内或肠外营养支持。
（3）改善肺泡的通气与换气功能，预防术后感染，戒烟至少2周；保持呼吸道通畅，改善呼吸功能，有大量呼吸道分泌物时遵医嘱行体位引流，雾化吸入；保持口腔卫生；遵医嘱适当使用抗生素。
（4）术前指导：指导患者进行系统呼吸训练，教会患者腹式呼吸、深呼吸、有效咳嗽、咳痰的方法，利于术后配合；指导患者正确在床上进行活动，告知其术后功能锻炼的重要性及方法，训练在床上使用便器排尿、排便；介绍胸腔闭式引流装置，并告知患者术后留置胸腔闭式引流的目的及注意事项。
2．术后常规护理
1）密切观察生命体征，术后2 ～3 h每30分钟观察1次，待血压脉搏平稳后每小时1次。
2）保持呼吸道通畅。
（1）常规给予鼻导管吸氧，根据血气分析结果调整给氧浓度。
（2）鼓励患者深呼吸、有效咳嗽、咳痰，必要时进行吸痰。
（3）给予雾化吸入，使痰液稀释；观察呼吸频率、幅度及节律，患者有无气促、发绀等缺氧征象，若有异常及时报告医师给予处理。
3）给予合适体位。
（1）意识未恢复时取平卧位，头偏向一侧，血压平稳后，取半卧位。
（2）肺叶切除者，可采用平卧和左、右侧卧位。
（3）肺结节切除术或楔形切除术者，避免术侧卧位。
（4）全肺切除者，避免过度侧卧，可采取1/4侧卧位，以预防纵隔移位和压迫健侧肺而导致呼吸循环功能障碍。
4）减轻疼痛，增进舒适。
（1）规范镇痛，及时评估处理疼痛并观察镇痛效果，合理超前镇痛，做好功能锻炼与镇痛的时间安排。
（2）取舒适的卧位。
（3）胸带固定。
（4）根据患者的需要及病情允许，协助并指导翻身，以增进患者舒适，预防并发症的发生。
5）维持液体平衡：严格掌握输液量和速度，防止肺水肿的发生，全肺切除者应控制钠盐摄入，速度以每分钟20 ～30滴为宜。准确记录出入量。
6）补充营养：麻醉清醒后适量饮水与进食，流食-半流食-普食逐步过渡，饮食宜为高蛋白质、高热量、丰富维生素、易消化，以保证营养，促进伤口愈合。
7）活动与休息：鼓励早期下床活动，预防肺不张，改善肺功能，促进关节活动，防止失用性萎缩。
8）伤口护理：保持敷料干燥，发现异常及时报告医师。
9）胸腔闭式引流护理。
（1）密切观察引流量、色、性状，引流量每小时超过100 mL时，应考虑有活动性出血，及时报告医师。
（2）全肺切除者胸管一般呈钳闭状态，以保证术后左、右胸腔内压力平衡，以减轻和纠正明显的纵隔移位。观察气管的位置，有偏移时，酌情放出适量的气体和液体，每次放液不超过100 mL，避免放液过快过多引起纵隔移位，导致心搏骤停。
（3）引流量＜50 mL/d，胸部X线片提示胸腔无积气积液后即可拔管。
（四）支气管胸膜瘘
支气管胸膜瘘（bronchopleural fistula，BPF）是肺切除术后极严重的并发症，是支气管与胸膜间形成的异常通道。虽然近年来其发生率较20世纪五六十年代明显降低，但仍有很高的病残率和病死率。BPF的治疗是胸外科的一个棘手问题。
1．常见病因
1）疾病因素：所有支气管黏膜本身的病变，如支气管残端内膜结核、残端癌灶的残留、炎症、放疗、化疗后等，以及部分全身性疾病，如全身营养不良、贫血、糖尿病等，均可引起术后支气管黏膜愈合不良造成支气管胸膜瘘。
2）技术因素：外科技术问题应为发生支气管胸膜瘘的主要因素。
常见因素有：
（1）支气管残端缝合过度紧密或缝合不严。
（2）打结过紧造成撕裂。
（3）气管、支气管游离太广或剥离太光。
（4）残端的过度挤压等。另外，当气管、支气管有吻合口时，由于吻合技术问题及被吻合的气管、支气管吻合口对合不良造成吻合口欠佳时，极易导致术后支气管胸膜瘘。因手术操作不当所致的支管胸膜瘘，往往发生较早。
3）感染因素：常见于术后胸腔的感染处理不当而致慢性脓胸的发生，脓液对支气管残端的长期腐蚀及浸泡所致；支气管残端保留过长，可在支气管残端形成一盲端，该盲端易使分泌物潴留导致感染，除可引起所谓的术后“残端综合征”（发热、咳嗽等）外，亦是诱发产生支气管胸膜瘘的潜在危险因素。
2．临床表现
主要是胸膜腔脓液经支气管瘘口进入呼吸道，引起频发性咳嗽、咳脓性痰，其程度除了与瘘口的大小和胸膜腔脓液量的多少有关外，体位改变常影响症状的轻重。凡促使脓液经瘘口流入支气管的体位，均使咳嗽及咳脓性痰的症状加重。然而由于脓液外排，发热等全身性感染症状会相应减轻。胸部X线检查可发现液、气胸征象；患侧胸腔内注入亚甲蓝液少许，片刻后即可见咳出蓝色痰液，可明确诊断。
3．预警
（1）术前戒烟：长期吸烟可导致支气管分泌物增多，支气管黏膜纤毛的清除功能减弱，阻塞细支气管，增加碳氧血红蛋白含量，加重呼吸道症状。对有吸烟史，尤其是吸烟指数每年≥400支的患者要讲清吸烟对术后的影响，指导协助患者尽早戒烟。
（2）术前治疗潜在的感染：有研究表明，术前存在支气管黏膜病变，肺部感染与术后支气管胸膜瘘发生率呈正相关。因此，对于术前潜在的肺部感染，遵医嘱根据药敏结果全身或局部正确应用高效敏感抗生素。
（3）术前纠正营养不良：足够的营养可以改善机体状况，增强手术耐受力，提高机体缺氧耐受力和机体修复能力，从而降低支气管胸膜瘘的发生率。应与其家属共同制订食谱，为患者提供高蛋白质、高热量、富含维生素、易消化的饮食，鼓励其进食。贫血患者多食菠菜、大枣等含铁丰富的饮食；糖尿病患者保证营养摄入并进行血糖监测，使血糖控制在正常范围。必要时遵医嘱给予静脉营养治疗。
（4）术前控制活动性肺结核：凡确诊有活动性肺结核的患者，必须全身及支气管局部（雾化吸入）治疗，同时应用抗结核药物，复查支气管镜证实支气管黏膜无活动性病变、痰液培养抗酸杆菌阴性后方可实施手术。
（5）术前呼吸功能锻炼：术前有效的呼吸功能锻炼能够提高患者的肺通气功能，减少肺切除术后支气管胸膜瘘等并发症的发生。因此，对将行肺切除手术的患者，特别是对肺功能不全者，指导其术前做上下楼运动，每日2次，时间以患者能耐受为度；同时，每日进行腹式呼吸、缩唇腹式呼吸的训练；也可配合使用呼吸功能训练器。
4．护理要点
（1）呼吸道管理：术后早期鼓励并协助患者咳嗽及深呼吸运动，促使胸膜腔内气体及液体排出，使肺复张，消灭残腔，防止渗液积聚过多而诱发支气管胸膜瘘。遵医嘱常规使用雾化吸入以稀释痰液，预防治疗呼吸道感染。对于体弱无力及痰液黏稠无法咳出的患者，行支气管镜吸痰，预防术后肺不张及避免盲目插管吸痰而造成的吻合口瘘。
（2）胸腔引流管的管理：支气管胸膜瘘常因术后胸腔感染，脓液对支气管残端的长期腐蚀及浸泡所致。确保胸腔引流通畅，防止胸腔积液和余肺不张。30 ～60 min挤压胸腔引流管1次。全肺切除术后患者胸腔引流管成“钳闭”状态，根据气管位置判断两侧胸腔内压力，如气管向健侧偏移，多因胸腔内有大量的积液积气所致，应及时通知医师，开放引流管，调整胸腔内的压力。
（3）控制感染：支气管残端愈合与黏膜本身的修复能力有关。而长期慢性炎症刺激导致支气管黏膜的修复能力较正常支气管黏膜的修复能力差。糖尿病患者因手术打击及术后进食等因素易导致血糖难以控制，血糖过高时易并发感染，切口不易愈合，增加支气管胸膜瘘发生率。所以术后应用足量有效抗生素，以预防支气管胸膜瘘的发生。
（4）营养支持：胸外科患者术后由于出血、渗出、化脓症（脓胸）等各种原因造成蛋白质的大量耗损，易致吻合口水肿，影响愈合，所以术后指导患者进食营养丰富易消化的高蛋白质饮食。对于出血量多的患者同时给予静脉营养支持。
（5）其他：患者持续胸腔引流液过多，引流颜色为棕褐色；长时间呼吸急促、呼吸困难严重，应高度警惕发生支气管胸膜瘘。经医师确诊后，应立即给予患侧卧位，以防漏液灌流至健肺。加强胸腔闭式引流的护理，达到充分引流的目的，减少胸腔感染的机会。遵医嘱更换抗生素，做好药物知识宣教。必要时遵医嘱完善术前准备再次手术封堵瘘口。由于大量胸腔引流液的引流，能量消耗过大，应给予患者高热量、高蛋白质的饮食。患者一旦确诊为支气管胸膜瘘，病程延长，预后不乐观，应积极做好患者及其家属的心理护理，及时给予心理疏导。