乳腺癌患者的护理
（一）概述
乳腺癌是女性最常见的恶性肿瘤之一。在我国发病率为23/10万。且呈上升趋势，占全身恶性肿瘤的7%～10%，占乳房肿瘤的80%，在某些大城市已超过子宫颈癌，居于女性恶性肿瘤的首位。本病多见于40 ～65岁的妇女，少数60岁左右的男性也可发生。
1．病因
乳腺癌的病因尚不清楚，目前认为与下列因素有关。
（1）内分泌因素：如雌激素、孕激素及催泌乳素等，其中雌酮及雌二醇与乳腺癌的发病有直接关系。20岁以后发病率迅速上升，45 ～50岁妇女发病率较高，绝经后发病率继续上升，可能与年老者雌酮含量升高有关。
（2）遗传因素：研究表明，乳腺癌的发病与家族史有关，一级亲属（如生母或同胞姐妹）中有乳腺癌病史者，其发病危险性是普通人群的2 ～3倍。
（3）月经及生育史：初潮早、绝经年龄晚、不孕和未哺乳等因素可能也是乳腺癌发生的原因。
（4）癌前病变：乳腺小叶上皮高度增生或不典型增生或与乳腺癌发病有关。
（5）环境因素和生活方式：如北美、北欧地区乳腺癌发病率为亚洲地区的4倍。营养过剩、肥胖、高脂肪饮食，可加强或延长雌激素对乳腺上皮细胞的刺激，从而增加发病机会。
2．病理类型
根据乳腺癌的病理特点分型如下。
（1）非浸润性癌：又称原位癌，包括导管内癌、小叶原癌及乳头湿疹样乳腺癌。此型属于早期乳腺癌，预后较好。
（2）早期浸润性癌：包括早期浸润性导管癌、早期浸润性小叶癌。此型仍属早期，预后较好。
（3）浸润性特殊癌：包括乳头状癌、髓样癌、小管癌、腺样囊性癌、黏液腺癌、大汗腺样癌、鳞状细胞癌等。此型分化一般较高，预后尚好。
（4）浸润性非特殊癌：是乳腺癌中最常见的类型，占70%～80%，包括浸润性小叶癌、浸润性导管癌、硬癌、髓样癌、单纯癌、腺癌等。此型一般分化低，预后较上述类型差，但判断预后尚需结合疾病分期等因素。
（5）其他罕见癌或特殊类型乳腺癌：如炎性乳腺癌和乳头湿疹样乳腺癌。炎性乳腺癌多发于青年女性，尤其是在妊娠期或哺乳期。此型癌可在短期内迅速侵及整个乳房，患乳淋巴管网及浅静脉充满癌细胞，表现为患乳明显增大，皮肤充血、发红、发热，同急性炎症表现。癌细胞转移早且广，预后极差，患者常在发病后数月内死亡。乳头湿疹样乳腺癌多发于50岁以上女性，恶性程度低，发展缓慢。初期症状是乳头刺痒、灼痛，呈湿疹样改变，乳头和乳晕皮肤发红、糜烂、潮湿，有时覆有黄褐色的鳞屑样痂皮；揭掉痂皮又出现糜烂面。淋巴结转移较晚。
3．扩散及转移途径
（1）局部浸润：癌细胞沿导管或筋膜间隙蔓延，继而浸润皮肤、胸肌、胸膜等周围组织。
（2）淋巴转移：癌肿向腋窝淋巴结、胸骨旁淋巴结转移至锁骨上下淋巴结。
4．心理-社会状况
患者面对恶性肿瘤对生命的威胁、不确定的疾病预后、乳房间隔缺损失所致的外形受损、复杂而痛苦的治疗（手术、放疗、化疗、内分泌治疗等）所产生的心理反应；家属尤其是配偶对本病的认知程度及心理承受能力。一定要注意评估患者对疾病及自身形象变化的认识和反应。
5．辅助检查
（1）X线检查：乳房钼靶X线摄片可显示密度增高的肿块影，边界不规则或呈毛刺征。确诊率高达90%以上。
（2）B超检查：可清晰显示乳房各层次软组织结构及肿块的形态和质地，能显示直径在0.5 cm以上的乳房肿块。
（3）病理学检查：乳头溢液涂片、细针穿刺细胞学检查、活体组织切片检查等，均能提供诊断依据。最终的确诊依靠组织病理切片检查。
（二）治疗要点
手术是治疗乳腺癌的主要手段，同时辅以化学药物治疗、放射治疗、激素、免疫疗法等综合措施。
1．手术治疗
（1）乳腺癌根治术：切除整个乳房、胸大肌、胸小肌、腋窝和锁骨下淋巴结。该术式适用于Ⅰ期、Ⅱ期乳腺癌。
（2）乳腺癌扩大根治术：在乳腺癌根治术的基础上，同时切除胸廓内动、静脉及胸骨旁淋巴结。
（3）乳腺癌改良根治术：切除整个乳房，保留胸大肌和胸小肌或保留胸大肌切除胸小肌。该术式保留了胸肌，术后对胸部外观影响较小，是目前常用的手术方式，最适用于Ⅰ期乳腺癌。
（4）全乳房切除术：切除包括腋尾部及胸大肌筋膜的整个乳腺。该术式适用于原位癌、微小癌或年老体弱不能耐受根治性切除者。
（5）保留乳房的乳腺癌切除术：完整切除肿块加腋窝淋巴结清扫。术后必须辅助放疗或化疗。
2．化学药物治疗
化学药物治疗是一种必要的全身性辅助治疗，可提高手术治疗效果和患者生存率。化疗应在术后早期开始，一般主张联合用药。常用的药物有CMF（环磷酰胺、氨甲蝶呤、氟尿嘧啶）方案、CAF（环磷酰胺、多柔比星、氟尿嘧啶）方案、ACMF（多柔比星、环磷酰胺、氨甲蝶呤、氟尿嘧啶）方案等。治疗期不宜过长，以6个月左右为宜。
3．放射治疗
放射治疗是局部治疗的重要手段之一，以减少局部复发率，根据情况可在手术前或手术后进行。早期乳腺癌确无淋巴转移的患者，不必进行放射治疗。
4．内分泌治疗
不良反应比化学治疗少，疗效较持久，凡不宜手术或放射治疗的原发晚期乳腺癌、雌激素受体含量高者，可单独或合并内分泌治疗，可采用以下方法。
（1）去势治疗：绝经前患者可手术切除或X线照射卵巢，消除卵巢功能。
（2）抗雌激素治疗：绝经后患者应用雌激素拮抗剂他莫昔芬（三苯氧胺），以抑制肿瘤生长，降低乳腺癌手术后复发和转移，减少对侧乳腺癌的发生率；主张每日口服20 mg，持续3 ～5年。
（三）护理诊断
1．焦虑及恐惧
与担心麻醉、手术中的危险、预后、手术后乳房间隔缺损失致形体改变有关。
2．疼痛
与手术、癌肿压迫及转移有关。
3．自我形象紊乱
与乳房切除后失去女性第二性征、化疗后引起的脱发等有关。
4．躯体活动障碍
与手术、术后患侧上肢淋巴水肿、手术瘢痕挛缩等有关。
5．其他
潜在并发症：皮瓣下积液、皮瓣坏死、感染、术侧上肢水肿、气胸等。
（四）护理措施
1．术前护理
（1）饮食护理：术前加强营养，给予高热量、高蛋白质、高维生素及易消化饮食，以提高患者对手术的耐受能力和减少手术后并发症。术前8 ～12小时禁食，4 ～6小时禁水。
（2）皮肤准备：按手术要求认真备皮，应上至锁骨上部，下至脐水平，两侧至腋后线，包括同侧上臂和腋窝部，需植皮者同时做好供皮区的准备。备皮时注意仔细操作，避免割伤（尤其是腋窝）。
（3）其他：术前按医嘱交叉配血，禁饮食，并做药物过敏试验，插导尿管，有感染的患者控制感染。
2．术后护理
（1）体位：根据麻醉方式选择合适的体位，血压、脉搏平稳后改为半卧位，以利于呼吸和引流。
（2）饮食护理：患者术后6小时无麻醉反应可给予正常饮食，并注意营养的补充，以利于患者术后恢复。
（3）病情观察：观察生命体征的变化。观察术侧上肢远端的感觉、运动及血液循环情况，若出现皮肤青紫、皮温降低、脉搏不能扪及，提示腋部血管受压，应及时调整胸带或绷带的松紧度。
（4）伤口护理：乳腺癌切除术后伤口用厚敷料加压包扎，使胸壁与皮瓣贴紧，防止皮瓣下积血、积液；应观察切口敷料有无渗血、渗液，一般术后第3 ～4 d更换敷料，若有皮瓣下积血、积液，可行穿刺后加压包扎；保持皮瓣血供良好，观察皮瓣颜色及创面愈合情况，正常皮瓣的温度较健侧略低，颜色红润，并与胸壁紧贴，若皮瓣颜色暗红，提示血液循环欠佳，若有皮瓣坏死，应剪除坏死的痂皮、定时换药，待其自行愈合，不能愈合者予以植皮。
（5）引流管护理：皮瓣下留置的引流管应接负压吸引，应定时挤捏引流管，防止管道受压、折曲，保持引流通畅和有效，观察引流液的性质和量，定时更换引流袋。一般术后3 ～5 d，引流液量24小时10 ～20 mL或以下，皮瓣下无积血、积液，可拔除引流管。
（6）预防术侧上肢水肿：指导患者保护患侧上肢，坐位或立位术侧手臂适当抬高，平卧位用软枕垫高整个上肢，下床活动时用吊带托或用健侧手将患肢抬高放于胸前，需他人扶持时只能扶健侧，避免患肢下垂过久；禁止在术侧上肢测血压、抽血或微静脉注射；指导患者进行术侧手部、腕部、肘部及肩部活动，也可做按摩。发生水肿时，可用弹性绷带包扎或佩戴弹力袖。
（7）功能锻炼：重点是术侧上肢功能锻炼。术后24小时内开始活动手指及腕部，可做伸指、握拳、屈腕等锻炼；术后3 d内，肩关节绝对制动；第4 d开始活动肘关节；第5 ～7 d可做肩关节伸屈活动，但不可外展；第10 ～12 d进行全范围的肩关节活动。伤口愈合后，指导患者循序渐进地增加肩部功能锻炼，如做手指爬墙运动、转绳运动、用患侧手梳头或经头顶摸对侧耳郭等动作。
3．心理护理
术前帮助患者建立战胜癌症的信心，使患者相信切除一侧乳房不会影响正常的家庭生活、工作和社交，并告知今后乳房重建的可能。对已婚患者，应同时对其丈夫进行心理辅导，取得丈夫的理解、关心和支持，帮助患者以良好的心态接受手术。术后继续给予患者及家属心理上的支持，诱导正向观念，取得患者术后合作。
（五）健康教育
1．做好防癌教育
教育女性适龄结婚（23岁以后）、适龄生育（24 ～30岁）、母乳喂养；控制体重、改变高脂饮食习惯：积极治疗乳腺良性疾病。
2．普及乳房自我检查知识
30岁以上女性应每月对乳房进行自我检查，时间最好选择在两次月经之间，此时乳房最松弛，病变最容易被检出；已绝经者应每月固定同一时间检查；乳房切除术后患者，应每月行对侧乳房检查，并注意手术侧局部有无复发征象。乳房自我检查前应先脱去上衣，然后进行自我检查。
（1）视诊：两臂上举，观察两侧乳房是否对称，有无局部隆起；两侧乳头是否同高、有无回缩、凹陷、偏斜等；乳头、乳晕有无糜烂、结痂、溃疡等；乳房皮肤有无异常改变。两臂下垂，再次观察上述情况。
（2）触诊：仰卧位，肩胛下垫薄枕，一侧手置于枕后，另一只手用手指掌面按照内上、内下、外下、外上（包括尾部）、中央（乳头、乳晕）的顺序触摸乳房，不要用手指抓捏，若触及肿块，应注意其大小、质地、活动度，有无压痛，表面是否光滑等。同样方法检查对侧。用拇指和食指捏挤乳头，观察有无异常溢液或分泌物。最后，置于枕后的手臂放回身体侧方，用对侧手触摸腋窝淋巴结有无肿大，两侧交替检查。
3．保护患肢，功能锻炼
出院后不宜在患侧上肢测量血压、行静脉穿刺，避免皮肤破损，减少感染的发生，防止肢体肿胀。乳腺癌根治术后者，应继续肩关节功能锻炼。避免用患侧上肢搬、提、拉过重物体。
（谢延芳）