三、头皮撕脱伤
头皮撕脱伤常因头发被卷入机器而使大块头皮自帽状腱膜下或连同颅骨骨膜一并撕脱。伤后可因大量出血及疼痛而发生休克，女性多见。
（一）临床表现
头皮撕脱伤是一种严重的头皮损伤，几乎都是因为留有长发辫的妇女不慎将头发卷入转动的机轮而导致。由于表皮层、皮下组织层与帽状腱膜3层紧密连接在一起，故在强力的牵扯下，常将头皮自帽状腱膜下间隙全层撕脱，有时连同部分骨膜也会被撕脱，使颅骨裸露。头皮撕脱的范围与受到牵扯的发根面积有关，严重时可达整个帽状腱膜的覆盖区，前至上眼睑和鼻根，后至发际，两侧累及耳郭，甚至面颊部。患者大量失血，可导致休克，但较少合并颅骨骨折或脑损伤。
（二）辅助检查
1．X线平片检查
可见软组织肿块影像。
2．CT检查
在骨窗缘下可见头皮肿影像。
（三）治疗原则
头皮撕脱伤的处理原则与头皮裂伤相同。由于损伤范围太广，常常伴有头皮缺损，处理时应注意以下几点。
1．对部分撕脱伤的患者
要确认尚存的蒂部是否有足够的血流供应撕脱的皮瓣，如没有足够的血流，则应按完全性撕脱伤处理（但不要切断尚存的联系），否则术后会导致大片的头皮坏死。
2．对完全性撕脱伤的患者
应将撕下的头皮彻底清洗、消毒后，切除皮下组织制成皮片（越薄越好），紧贴于创口周边稀疏缝合还原（注意修复耳郭和眉毛）。
3．对头皮撕脱伤同时伴有头皮缺损的患者
可根据情况做减张切口或弧形皮瓣转移，尽量缩小头皮的缺损部分，然后再行身体其他部位（如腹部或大腿内侧）取皮覆盖伤口。
（四）护理评估
1．健康史
评估包括患者年龄、性别、职业、家庭状况、文化程度、宗教信仰、入院方式等。了解受伤经过、受伤时间及头皮创面情况，颅骨是否裸露，评估疼痛程度和全身情况，了解受伤原因，暴力大小、性质、方向、着力点及次数，头皮是静止还是运动状况下受伤；受伤后的表现，有无癫痫发作等了解患者及家族是否有高血压、冠心病、短暂性脑缺血发作和癫痫等疾病，是否由此跌倒而引起脑损伤；患者有无各种血液病的出血史，其他脏器的严重疾病史。有无家族遗传性疾病。是否服用过阿司匹林等抗血凝药物，有无接受过治疗及具体用药情况。有无吸烟、饮酒史，饮食习惯及排泄状态。了解患者在疾病各个阶段的自理需要和自理能力，以便采取不同的连续的护理支持系统，满足其需要。
2．身体状况
评估出血量，意识、生命体征是否正常，以判断有无休克及休克的类型。
3．心理-社会状况
（1）评估患者及家属对疾病发生后的心理反应和对疾病的认识程度。
（2）评估患者及家属是否得到相关的健康教育。
（3）评估费用支付方式，是否存在法律纠纷。
（4）评估有无良好的社会支持系统，以便调动一切有利患者康复的因素。
（5）评估患者的个性特征，患者角色是否正常，以便提供针对性的指导。
（五）护理诊断
1．恐惧
与不了解疾病的相关知识，缺乏疾病相关知识有关。
2．疼痛
与头皮损伤有关。
3．血容量不足的可能
与头皮撕脱伤后大量出血，血量补充不及时有关。
4．潜在并发症
感染与头皮开放性损伤有关；出血性休克与头皮损伤后引起大出血有关。
5．自我形象紊乱
与脑损伤后皮肤组织完整性受损，肢体功能障碍及长期卧床有关。
（六）护理措施
1．术前护理
1）饮食护理：急行手术者应即刻禁食禁饮，饱胃患者应行胃肠减压，防止麻醉后食物反流引起窒息。
2）体位护理。
（1）低颅压患者取平卧位，防止因头高位时颅压降低致头痛加重。
（2）颅压增高时取头高位，以利于颅内静脉回流，降低颅压。
（3）脑脊液漏时，取平卧位或头高位，以减轻脑脊液漏并促使漏口粘连封闭。
（4）昏迷患者取平卧且头偏向一侧或侧卧、俯卧位，以利口腔与呼吸道的分泌物引流，保持呼吸道通畅。
（5）休克时取平卧或头低仰卧位，以保证脑部血氧供给，但时间不宜过长，以免增加颅内瘀血。
3）心理护理：颅脑损伤对患者或家属都是意外打击。家属在患者病情危急时可能会有应对能力不足而产生感伤、无助或过度要求医护人员的举止；意识清醒的患者情绪上也会经历休克、退缩、认知与适应四期。
（1）护士应理解患者及家属的行为，安排时间，引导患者及家属说出所担忧的事，并给予满意的解释。
（2）对需要手术者如实向患者及家属介绍手术的必要性及可能出现的问题，鼓励患者及家属面对现实。
（3）适当地介绍有关知识，如CT检查后结果，目前的病情进展，治疗措施，护理计划及预期的结果等。
4）头痛、头昏的护理。
（1）卧床休息，注意卧位的合理调整，避免过度劳累和精神紧张。
（2）去除诱发或加重头痛的因素，如创造安静环境，保持尿便通畅，减少或避免咳嗽、屏气、大幅度转头、突然的体位改变等。
（3）重视患者主诉，严密观察意识、瞳孔、生命体征的变化。
（4）适时向患者解释头痛主要是局部损伤使硬脑膜、血管及神经受到牵拉、刺激所致，理解、同情患者的痛苦，关心、安慰患者。
（5）针对原因进行处理。
5）休克的护理：对合并头皮裂伤或撕脱伤者，应立即包扎伤口，压迫止血，并妥善保护撕脱的头皮。若观察中发现血压下降，脉搏增快，面色苍白，肢端湿冷等休克征象，还应考虑是否有其他合并伤（如多发性骨折，内脏破裂等），需立即抗休克处理，并协助医师查找休克原因，必要时做好手术前准备工作。
6）创面的护理。
（1）在无菌、无水和低温密封下保护撕脱头皮。
（2）伤后立即用大块无菌棉垫、纱布压迫创面，加压包扎，防止失血性休克。
（3）协助医师迅速处理创面，将被撕脱头皮的毛发剃尽，争取手术时间，尽快完善术前准备，行头皮再植术。
（4）常规注射破伤风抗毒素，遵医嘱使用抗生素。
2．术后护理
1）饮食护理：给予高蛋白、高维生素高热量、易消化吸收饮食，提高机体修复能力和抵抗力。
2）体位护理：避免压迫创伤局部，头皮全部撕脱者，术后为保证植皮或皮瓣存活，除短暂俯卧位外，应整日端坐。
3）心理护理：患者多为女性，伤后对容貌影响较大，直接影响患者的家庭生活和社会活动，从而造成患者心理创伤，多表现为焦虑、抑郁、悲观或情绪多变。
（1）认真倾听其主诉，耐心解释所提出的问题，引导其阅读一些娱乐方面的书籍，观看令人快乐的电视节目。
（2）多与患者及家属沟通，鼓励患者面对现实，解除思想顾虑，争取早日康复。
（3）指导并协助患者进行修饰，保持较好的自我形象。
（4）主动把可能给患者带来的痛苦和威胁作适当说明，并给予安全暗示和保证。
（5）关心、体贴患者，满足其提出的合理要求，动作轻柔，操作熟练，减轻患者对疼痛的恐惧。
4）疼痛护理。
（1）耐心听取患者的诉说，敏锐地观察患者的疼痛反应，脸色苍白、紧皱眉头、咬紧牙关、握紧拳头及深沉的呻吟等都提示疼痛显著。
（2）恰当地向患者解释疼痛的机制，并显示出理解患者的痛苦，安慰患者。
（3）对行为反应过激的患者，要进行耐心劝解，以防止影响其他患者；对强烈克制的患者，给予鼓励，并允许其呻吟；对疼痛强度突然改变，严重的持续疼痛的患者，应慎重对待，以免发生器质性改变。
（4）分散患者注意力，如听收音机、聊天、看电视等，以降低机体对疼痛的感受性。
（5）遵医嘱给予镇静、镇痛药，减轻疼痛。
5）潜在并发症-感染的护理。
（1）密切观察患者感染的征象，遵医嘱合理使用抗生素。
（2）枕上垫无菌巾，保持伤口敷料干燥固定，如有渗湿、污染及时更换。
（3）监测体温，每4 ～8小时1次。
（4）鼓励患者进食营养丰富的食物，以增强机体抵抗力。
（5）指导患者避免搔抓伤口，不合作者适当约束四肢。
（七）健康教育
1．家属鼓励
指导家属鼓励患者正视现实，并安慰、开导患者，鼓励其参加社会活动，消除负性心理。
2．增强机体抵抗力
食用高热量、高蛋白、维生素丰富的饮食，增强机体抵抗力。
3．避免搔抓伤口
可用75%乙醇或络合碘消毒伤口周围，待伤口痊愈后方可洗头。
4．形象受损者
可暂时戴帽、戴假发修饰，必要时可行整容、美容术。
5．及时就诊
如出现伤口发红、渗液、积液，不明原因发热等情况应及时就诊。
（江文柳）