四、护理评估
（一）颅骨损伤
颅骨骨折是指颅骨受暴力作用致颅骨结构的破坏，常合并脑损伤。按骨折部位分为颅盖骨折和颅底骨折；按骨折是否与外界相通分为开放性和闭合性骨折；按骨折形态分为线形骨折和凹陷性骨折。
1．健康史
询问患者受伤的过程，如暴力的方式、部位、大小、方向，当时有无意识障碍及口鼻流血、流液等情况，初步判断有无脑损伤和其他损伤。
2．临床表现
表现为颅骨骨折。除分线形骨折、凹陷性骨折和粉碎性骨折外，又根据骨折在颅骨顶底部的不同，分颅盖骨折和颅底骨折。颅盖骨折常合并有头皮损伤。若骨折片陷入颅内则可导致脑损伤，出现相应的症状和体征；若引起颅内血肿，则可出现颅内高压症状。颅底骨折常伴有硬脑膜破裂，引起脑脊液外漏。根据颅底骨折位于颅凹底前后位置的不同进一步分为：颅前凹、颅中凹、颅后凹骨折，主要表现为皮下和黏膜下瘀血、瘀斑，脑脊液外漏和脑神经损伤3个方面（表6-3）。
（1）颅前凹骨折：筛板骨折使嗅神经受到损伤，患者伤侧的嗅觉丧失；眶板骨折则可出现球结膜下出血，睑结合膜也有肿胀，出血处呈青紫色；筛板骨折或额窦骨折刺破硬脑膜，可发生脑脊液鼻漏或眼漏。
表6-3 颅底骨折的临床特征
（2）颅中凹骨折：颅脑损伤发生咽后壁出血应注意有无蝶骨骨折。蝶鞍骨折可导致颈内动脉海绵窦瘘、出现眼球突出、眼睑肿胀、眼球运动受限、眼球搏动，可听到连续性血管杂音，并可伴有第Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ、Ⅵ脑神经受损症状。颞骨岩部和乳突骨折并发鼓膜穿孔时，外耳道可见出血和脑脊液耳漏。
（3）颅后凹骨折：可见乳突皮下出血，有时见咽后壁黏膜下瘀血。颅后凹骨折伴有颈椎骨折时，可发生四肢瘫、呼吸困难，颈部强直不能前屈，重者可致死亡。骨折处于颅后凹内侧，可出现第Ⅸ、Ⅹ、Ⅺ脑神经损伤和延髓损伤症状。颅后凹骨折常合并颅后凹血肿，应特别观察伤情变化，如意识情况、血压、脉搏、呼吸、体温、瞳孔等。
3．实验室检查
颅骨X线片和CT检查，可明确骨折的部位和性质。
4．治疗原则
1）脑脊液漏：一般在伤后3 ～7 d自行停止。若2周后仍不停止，应行硬脑膜修补术。脑脊液漏患者护理注意事项：
（1）严禁堵塞、冲洗鼻腔、外耳道。避免擤鼻等动作，以防逆行感染。
（2）保持鼻部与耳部清洁卫生。
（3）应用适量抗生素预防感染。
（4）禁忌腰穿。
2）颅底骨折：本身无须特殊处理，重点是预防感染。
3）口鼻大出血：应及时行气管切开，置入带气囊的气管导管。可行鼻腔填塞暂时压迫止血，有条件可行急诊颈内外动脉血管造影及血管内栓塞治疗，闭塞破裂血管。
4）脑神经损伤。
（1）视神经管骨折压迫视神经时，应争取在伤后4 ～5 d内开颅行视神经管减压术。
（2）脑神经挫伤，应用促神经功能恢复药物（如B族维生素、地巴唑、神经节苷脂等），可逐步恢复，但完全性神经断裂恢复困难。
（3）严重面神经损伤，可暂时缝合眼睑，以防止角膜溃疡发生。
（4）吞咽困难及饮水呛咳者，置鼻饲管。
治愈标准：肿胀、瘀血已消退，脑脊液漏已愈，无颅内感染征象，脑局灶症状和脑神经功能障碍基本消失。
5．护理诊断
（1）知识缺乏：缺乏脑脊液外漏的护理知识。
（2）潜在并发症：颅内出血、颅内感染等。
（二）脑损伤
脑损伤是包括脑膜、脑组织、脑血管以及脑神经的损伤。脑损伤根据脑组织是否与外界相通分为开放性脑损伤和闭合性脑损伤二类。根据损伤机制及病例改变，又可分为原发性和继发性损伤。原发性损伤是指伤后立即出现症状，如：脑震荡、脑挫裂伤和脑干伤，继发性损伤则是在伤后一段时间内逐渐出现的症状，呈进行性加剧，如颅内血肿和胸水肿。
1．健康史
详细了解患者的受伤经过，如暴力的性质、大小、方向及速度了解其身体状况，有无意识障碍及程度和持续时间，有无头痛、恶心、呕吐抽搐、大小便失禁和肢体瘫痪等。了解现场急救情况，既往健康状况。
2．临床表现
1）脑震荡：脑组织无肉眼可见的病理变化，而在显微镜下可以观察到细微的形态改变，如点状出血、水肿，有的毫无影响，故一般认为脑震荡为头部外伤引起的短暂的脑功能障碍。其意识障碍的发生机制为脑干网状结构损害所致。
（1）意识障碍伤后立即出现，表现为神志不清或完全昏迷，一般不会超过半小时。
（2）逆行性遗忘：清醒后不能回忆受伤当时乃至伤前一段时间情况。
（3）伤后短时间内表现为面色苍白、出汗、血压下降、心动徐缓、呼吸浅慢、肌张力降低、各种生理反射迟钝或消失。此后有头痛、头昏恶心呕吐等，这些症状常在数日内好转、消失，部分患者症状延续较长。
（4）神经系统检查一般无阳性体征，脑脊液压力正常或偏低，其成分化验正常。多数经过严格休息7 ～14 d左右即可挥发正常工作，完全康复，无须特殊治疗及护理。
2）脑挫裂伤：脑组织有明显的病理学改变。肉眼可见到软脑膜下出血、瘀斑及大片出血脑组织挫裂等。镜下可见皮质失去正常结构，神经细胞大片缺失、轴突碎裂、髓鞘消失，胶质细胞变化，脑内片状或点点状出血灶等。脑挫裂伤的临床表现：
（1）意识障碍。昏迷一般30分钟以上至数小时。
（2）生命体征。轻度脑挫裂伤者生命体征有轻度改变，严重脑挫裂伤患者可出现体温、脉搏、呼吸、血压改变。
（3）头痛。由于胸水肿及脑膜实质损伤，头痛程度远较脑震荡为剧烈。脑挫裂伤局灶出血进入蛛网膜下隙出血，患者可发生发热、瞳孔缩小、颈项强直、凯尔尼格、布辛斯基征阳性、头痛加剧。如伤灶脑膜粘连、脑血管功能紊乱，可导致癫痫发作。脑电图可出现棘慢波。
（4）瞳孔变化。如瞳孔对称性缩小、颈项强直并有其他脑膜刺激征，且有发热、头剧痛，常为伤后出现的蛛网膜下隙出血，可作腰椎穿刺放出1 ～2 mL脑脊液证实。如瞳孔缩小至针尖样，则可能有脑干损伤。如一侧瞳孔扩大，对光反射逐渐消失，则瞳孔散大侧可能发生颅内血肿，应即行CT扫描或其他辅助检查，或即行手术探查，消除血肿。如瞳孔对称扩大，对光反射消失，则患者已濒于危急状况。
3）脑干损伤：脑干包括中脑、脑桥及延髓。由于脑干包括重要的网状结构、上行和下行的神经束脑神经以及呼吸循环中枢，这些结构又与意识和内脏活动有十分密切的关系，因此，即使是较微的损伤和小部分的损伤，也可有严重的临床表现。
（1）以中脑损伤为主者：出现去皮质强直、眼球位置和活动异常，如两眼集合运动不能，两眼球同向运动障碍或眼球分离，双侧瞳孔大小不等或多变，可偶见瞳孔不等圆。
（2）以脑桥损伤为主者：出现双侧瞳孔极度缩小，对光反应消失，两眼球同向凝视、向对侧偏斜，核上性眼肌麻痹，两眼同向运动障碍。伴有高热。
（3）以延髓损伤为主者：出现呼吸循环功能紊乱，表现为呼吸深快、衰竭时呼吸变浅，间歇或不规则，潮式呼吸，至呼吸停止。
4）颅内血肿：除分为硬膜外、硬膜下、脑内和多发血肿外，通常根据血肿发生的早晚分为：特急性颅内血肿（伤后3小时以内），急性颅内血肿（伤后3小时至3 d），亚急性颅内血肿（伤后3 d至3周），慢性颅内血肿（伤后3周以上）。脑内血肿是一种较为常见的致命的却又是可逆的继发性病变，血肿压迫脑组织引起颅内占位效应和颅内高压，若得不到及时处理，可导致脑疝，危及生命。三种常见颅内血肿见图6-2。
图6-2 常见颅内血肿
注：A．硬脑膜外血肿；B．硬脑膜下血肿；C．脑内血肿
颅内血肿的临床表现主要包括：
（1）意识障碍。颅脑损伤后，可因原发性脑损伤而导致昏迷，称原发性昏迷。昏迷的时间和程度取决于原发性脑损伤的轻重，进行性意识障碍为颅内血肿的主要症状，血肿形成速度发展慢则常见到“损伤后原发性昏迷-中间意识好转（清醒）期-继发性昏迷”3个阶段。这是颅内血肿的典型表现之一。继发性昏迷发生的迟早决定于血肿形成的速度，中间意识好转期的长短则取决于原发性脑损伤的较重及肿形成的速度。硬脑膜外血肿的出血积聚于颅骨与硬脑膜之间，与颅骨损伤有密切关系。其典型临床表现是在原发性意识障碍后有一段中间清醒期，然后再度意识障碍，并逐渐加重。两次意识障碍的原因不同，前者是原发性脑损伤引起，后者为继发性血肿及其颅内压增高所致，由于原发损伤程度不同、继发性血肿治疗及时与否各异。临床上中间清醒期仅在部分患者中出现。硬脑膜下血肿的出血积聚在硬脑膜下腔，是最常见的颅内血肿。多因脑挫裂伤导致脑实质内血管破裂所致。因多数与脑挫裂伤和胸水肿同时存在，故伤后持续性昏迷且进行性加重，较早出现颅内压增高和脑疝症状。
（2）生命体征的变化，表现为血压升高，脉搏、呼吸缓慢。体温升高。晚期可出现血压和体温下降，脉搏频而微弱，颅内压增高，造成脑血液循环淤滞和脑血供减少，使脑干缺血、缺氧，血肿压迫使脑移位又可使脑干受到机械性牵拉。可造成继发性脑干损伤。
（3）头痛、头昏。恶心、呕吐等属一般症状，但如头痛剧烈、呕吐频繁，是颅内血肿的征兆，应予重视。
（4）不同部位的血肿，产生相应的症状和体征，如额叶血肿引起癫痫发作、偏瘫和失语，顶叶血肿出现感觉障碍，颅后凹血肿产生小脑症状和延髓麻痹等。
5）脑疝：是颅内压升高引起的一种危及患者生命的综合征，由于颅内的压力不平衡，颅内各腔隙间产生了压力梯度，部分脑组织从压力高处经解剖上的裂缝或孔道向压力低处推移，压迫脑干，出现生命体征变化、瞳孔改变及肢体运动障碍等一系列临床症状，故又称颅内高压危象。脑疝的临床表现主要包括：
（1）幕上血肿引起小脑幕裂孔疝（又称颞叶钩回疝），主要是中脑受压和推移，引起患侧瞳孔散大、动眼神经麻痹，对侧肢体瘫痪，大脑角受压。发生意识障碍并加重，中脑网状结构受压，出现库欣三联征（头痛、呕吐、视盘水肿）。颅内压进一步升高。脑疝压迫引起去皮质强直，血压下降，呼吸心脏停搏而死亡。
（2）幕下血肿易使颅内压急剧增高，产生枕骨大孔疝，使延髓（生命中枢）受压而引起昏迷、急性呼吸心脏停搏、循环功能衰竭而骤死。临床表现为枕下部疼痛，上颈部神经根受压，颈部强直，颈部肌肉发生反射性痉挛，生命体征改变，明吸循环障碍，颅内压升高，第四脑室中孔受压，脑脊液循环障碍，可出现库欣三联征，突然昏迷。昏迷后瞳孔大小不等，突然呼吸停止。
3．社会-心理状况
因脑损伤多有不同程度的意识障碍和肢体功能障碍，故清醒患者在伤后对脑损伤及其功能的恢复有较重的心理负担，常表现为焦虑、悲观、恐惧等；患者意识和智力的障碍使家属有同样表现；此外，家对患者的支持程度和经济能力也影响身患者的心理状态。
4．辅助检查
X线片可了解有无颅骨骨折；CT、MRI能清楚显示脑挫裂伤，颅内血肿的部位、范围和程度。
5．脑损伤的急救处理和治疗原则
对于急性颅内血肿和某些严重对冲性脑挫裂伤，手术治疗是挽救生命的关键性措施；颅脑损伤出现脑疝或其他方法证实颅内血肿后，必须尽快地彻底清除血肿和止血；伴有严重脑组织挫裂伤者，尚须行脑组织适当清创和减压。凡属重型颅脑损伤患者均应置重症护理病房进行特护观察。
1）脑外伤后意识判断：意识是最重要的观察项目，根据损伤的程度和时间长短判断意识是好转或恶化。可根据GCS标准将意识状态分为4级。
Ⅰ级：清醒，回答问题正确，判断力和定向力正确。
Ⅱ级：模糊，意识蒙眬，可回答简单话但不一定确切，判断力和定向力差，患者呈嗜睡状。
Ⅲ级：昏迷，意识丧失，对痛刺激尚有反应，角膜，吞咽反射和病理反射均尚存在。
Ⅳ级：深昏迷，对痛的刺激已无反应，生理反时和病理反射均消失，可出现去脑强直、尿潴留成充溢性失禁。
2）现场急救处理：及时有效的急救不仅能使当时的某些致命性威胁（如窒息、大出血、休克等）得到缓解，而且可为进一步治疗创造有利条件，防止或减少再损伤。预防或减少感染的机会，以及记录确切受伤经过等。
（1）防治窒息。颅脑损伤患者常有不同程度的意识障碍，丧失正常的咳嗽反射和吞咽功能，呼吸道分泌物不能主动排出，血液、脑脊液及呕吐物会误吸入呼吸道，下颌松弛、舌根后坠等都会导致呼吸道梗阻。因此，对于颅脑损伤昏迷患者，应将患者头偏向一侧，及时吸出口腔和鼻咽部分泌物，血块或呕吐物；对于昏迷较深的患者应该尽早行气管切开，以保持呼吸道通畅。
（2）减少出血、防止感染。头发撕脱或撕裂伤，开放性颅脑损伤累及较大血管或静脉窦时，可发生出血性休克，严重出血常威胁患者生命，应该积极处理，对于单纯性头皮出血可加压包扎止血，开放性颅脑损伤应该剃光伤口周围头发，洗净伤口周围头皮，外露的脑组织周围用纱布卷保护好，再予以包扎，切忌直接加压包扎。尽早给予抗生素和破伤风预防注射。
（3）抗休克。凡出现休克征象者，应立即给予补液或输血，同时应协助医生在明有无颅外其他部位的合并伤。如多发性骨折内脏破裂等。让患者平卧，条件允许时将患者头部抬高10°～30°。严禁使用吗啡类药物，以免影响病情观察。
（4）防治胸水肿，降低颅内压。胸水肿可导致一系列的恶性后果，因此需早期诊断、早期治疗。为减轻胸水肿、降低颅内压，必须及早脱水治疗。应将每日的摄入液体量限制在1500 ～2000 mL，以免加重胸水肿。紧急情况下应选用作用快、功效强的药物，如甘露醇、呋塞米等。
（5）做好护理记录。正确记录受伤经过。初步检查所见。急救处理经过以及患者的意识、瞳孔。生命体征，肢体活动等，供进一步抢救治疗提供依据。
3）治疗原则。
（1）急性期；急救中必须争分夺秒，解除呼吸道梗阻，及早清创防治感染，紧急开颅清除颅内血肿，及早防治急性胸水肿，纠正水电解质及酸碱平衡紊乱。
（2）稳定期：经过血肿清除，减压术成脱水治疗后，脑部伤情初步趋向稳定，但在这个阶段，大多数患者仍处于昏迷状态，因此需加强下列治疗：
支持治疗，如胃肠内营养、摄入维生素和高蛋白食品、应用促进神经营养和代谢的药物等。
积极防治并发症、如肺炎、消化道出血、肾衰竭及水、电解质和酸碱平衡失调等。
患者出现谵妄、躁动等明显精神症状时，酌情进行冬眠、镇静，保持患者安静。
（3）恢复期：脑损伤患者恢复期可能遗留精神障碍和神经功能缺损，如失语、瘫痪或处于长期昏睡状态等，可采用体疗、理疗，中医中药等治疗，以促进康复。
6．护理诊断
（1）皮肤完整性受损的危险：与长期卧床有关。
（2）生活自理能力缺陷：与肢体活动障碍有关。
（3）受伤的危险：与昏迷躁动有关。
（4）意识障碍：与脑损伤、颅内压增高有关。
（5）清理呼吸道无效：与意识障碍、不能有效排痰有关。
（6）体温过高：与体温调节中枢受损有关。
（7）营养失调：低于机体需要量：与伤后进食障碍及高代谢状态有关。
（8）潜在并发症：如颅内压增高、脑疝、感染、外伤性癫痫、压力性损伤及肌肉萎缩、肢体运动障碍等。