损伤性气胸的护理
（一）疾病概述
损伤性气胸发生率在钝性伤中占15%～50%，在穿透性伤中占30%～87.6%。损伤性气胸多由于肺被肋骨骨折断端刺破，亦可由于暴力作用引起的支气管或肺组织挫裂伤或气道内压力急剧升高而引起支气管或肺破裂。在各种交通事故中损伤性气胸非常常见。
创伤后，胸膜、肺及支气管损伤或被刺破，空气进入胸膜腔内，形成气胸。根据气胸的性质，可分为闭合性气胸、开放性气胸和张力性气胸三类。
1．闭合性气胸
伤后伤口迅速闭合。胸膜腔与外界不相通。胸膜腔内压力仍低于大气压。小量气胸，肺萎陷在30%以下，1 ～2周可自行吸收，不需治疗；中量气胸，肺萎陷在30%～50%；大量气胸。肺萎陷在50%以上，有较明显的症状和体征，应行胸膜腔穿刺抽气，使用抗生素预防感染，必要时行胸膜腔闭式引流。
2．开放性气胸
患侧胸膜腔经胸壁伤口与外界大气直接沟通，空气可通过胸壁伤口随呼吸自由出入胸膜腔，因而胸膜腔内负压消失。吸气时，健侧胸膜腔负压升高，与伤侧压力差增大，纵隔向健侧进一步移位；呼气时，两侧胸膜腔压力差减少，纵隔移回伤侧，导致纵隔位置随呼吸而左右摆动，称为纵隔扑动，引起呼吸和循环功能严重障碍。
3．张力性气胸
较大肺泡、支气管破裂或较大较深的肺裂伤，其裂口与胸膜腔相通，形成活瓣，吸气时，空气从裂口进入胸膜腔内，而呼气时活瓣关闭，空气只能进入不能排出，使胸膜腔内压力不断增高，压迫伤侧肺使之逐渐萎缩，并将纵隔推向健侧，挤压健侧肺，产生呼吸和循环功能严重障碍。
（二）护理评估
1．健康史
了解患者有无胸部受伤史，致伤因素是钝器还是锐器。
2．临床表现
（1）闭合性气胸：小量气胸，基本无明显症状；中量气胸及大量气胸，可出现胸闷、胸痛、气促、呼吸困难。查体可见患侧肋间隙饱满，气管向健侧移位，叩诊呈鼓音，听诊呼吸音减弱或消失。
（2）开放性气胸：可有严重气促、烦躁、呼吸困难、发绀和休克。胸壁可见吮吸性伤口。并随呼吸发出“嘶嘶”声，胸部和皮下可触及捻发音，患侧胸部叩诊呈鼓音，听诊呼吸音减弱或消失，气管和心脏移向健侧。
（3）张力性气胸：出现极度呼吸困难，大汗、发绀、烦躁不安、昏迷、休克，胸膜腔穿刺有高压气体冲出。患侧胸部饱满，肋间隙增宽，呼吸运动减弱，气管移向健侧，颈静脉怒张，可触及皮下气肿。叩诊呈鼓音，听诊呼吸音消失，胸膜腔穿刺有高压气体冲出。
3．辅助检查
X线检查是诊断气胸的重要方法，能显示肺内病变情况及有无胸膜粘连、胸腔积液和纵隔移位等。纵隔旁出现透光带提示有纵隔气肿。气胸线以外透亮度增高，无肺纹理。大量气胸时，胸膜腔大量积气，肺向肺门回缩，外缘呈弧形或分叶状。
（三）治疗要点
1．闭合性气胸
小量气胸可自行吸收，不需特别处理。中量、大量气胸可先行胸腔穿刺，若抽不尽、抽气不久又达抽气前的积气量或合并血胸，均应放置胸膜腔闭式引流，同时用抗生素预防感染。肺功能差者及老年人，对闭合性气胸的处理应持积极态度，治疗中警惕发展为张力性气胸。
2．开放性气胸
尽快封闭胸壁创口，变开放性气胸为闭合性气胸，可用凡士林纱布加厚纱布垫，在伤员深呼气末敷盖创口并包扎固定。要求封闭敷料够厚以避免漏气，但不能往创口内填塞；范围应超过创缘5 cm，包扎固定牢靠。同时给予输血、补液和吸氧等治疗，纠正呼吸和循环功能紊乱。待全身情况改善后，尽早在气管插管麻醉下进行清创术并进行胸腔闭式引流。如果有肺、支气管、心脏和血管等胸内脏器的严重损伤，应尽早剖胸探查处理。
3．张力性气胸
急救在于迅速行胸腔排气减压，可用大号针头在锁骨中线第2肋间刺入胸膜腔，即刻排气减压，并外接单向活瓣装置。若张力性气胸因胸壁上较小的穿透性伤口引起，应立即予以封闭、包扎及固定。此类患者必须进行胸腔闭式引流术。一般肺裂口多在3 ～7 d闭合，待漏气停止24小时，可拔除引流管。疑有严重的肺裂伤或支气管断裂，或诊断出食管破裂，应进行开胸探查手术。纵隔气肿和皮下气肿一般不需处理，在胸腔排气减压后多可停止发展，以后自行吸收。
（四）护理诊断
1．疼痛
与胸部损伤有关。
2．气体交换障碍
与肺组织萎陷等有关。
3．焦虑及恐惧
与呼吸困难、出血或惧怕手术等有关。
4．其他
潜在并发症：肺不张、脓胸、呼吸和循环衰竭等。
（五）护理措施
1．急救护理
如患者有窒息，应及时清除呼吸道分泌物或异物，甚至进行口对口人工呼吸。如患者心搏骤停，应立即行心肺复苏术；如为开放性气胸，应立即用敷料或毛巾等物品在患者呼气末封闭伤口并加压包扎，以待进一步处理；如发现患者有胸壁浮动，立即用大棉垫固定患处胸壁，以减轻反常呼吸运动；严重的浮动胸壁要做牵引，并考虑气管切开。发现有张力性气胸时，应立即用粗针头从患侧锁骨中线第2肋间隙刺入排气减压，并连接于水封瓶行闭式胸膜腔引流，同时注意积极抗休克治疗。
2．一般护理
如果合并有休克、昏迷者应取平卧位。血压平稳者适宜半坐卧位，有利于呼吸及引流。在排除食管或腹部脏器损伤之前，禁忌给患者饮水。
3．病情观察
应注意严重胸部外伤常合并颅脑、腹部主要脏器或肢体的损伤，对呼吸循环影响后，病情易突然发生变化，故必须严密细致观察呼吸、血压、脉搏、体温、神志、瞳孔变化，有血压下降、脉率增快、呼吸困难者，应及时通知医师。
4．保持呼吸道通畅
及时清除呼吸道异物防止窒息，吸氧、鼓励或协助患者有效排痰。
5．心理护理
鼓励患者积极配合治疗，正确解答患者的疑问，向患者解释胸膜腔闭式引流的相关问题，给患者以安全和信任感，消除紧张情绪。
（六）健康教育
1．活动
鼓励患者早期活动，加强营养，注意休息；适量体育锻炼提高肺活量。
2．减少或避免刺激物的吸入
胸部损伤后出现肺容积显著减少、严重肺纤维化的患者活动后出现气短症状，应嘱患者戒烟并减少或避免刺激物的吸入。