二、患儿的护理
小儿神经外科是研究0 ～14岁儿童的神经外科问题，是神经外科学的一个分支，目前正发展成为一门独立学科。患儿除具有成人患者一般神经外科疾病表现外，还具有其独特性。
（一）专科护理
1．护理要点
严密观察患儿的意识、瞳孔和生命体征，加强安全防护，防止患儿受伤，注重患儿的心理护理。
2．主要护理问题
（1）急性疼痛：与颅压增高有关。
（2）潜在并发症：感染。
（3）如厕、沐浴、卫生自理缺陷：与神经系统发育不成熟有关。
（4）有皮肤完整性受损的危险：与长期卧床，尿失禁有关。
（5）有外伤的危险：与患儿自我保护意识低有关。
（6）恐惧：与疾病所致痛苦和环境陌生有关。
3．护理措施
1）密切观察病情。
（1）意识状态的观察：通过对话、刺激皮肤、压迫眶上神经和观察啼哭情况等方面来进行判断。
（2）瞳孔变化的观察：主要观察双侧瞳孔是否等大、等圆，对光反射是否灵敏，眼球活动是否灵活自如等。若一侧瞳孔进行性散大，对光反射消失，并有对侧肢体偏瘫，常提示颅内压增高或脑疝，应及时报告医生处理。
（3）生命体征的观察。
测量脉搏、呼吸和血压：一般15 ～30分钟测量一次，如出现血压高、脉搏和呼吸慢，应立即通知医生并给予对症处理。
测量体温：体温突然上升或下降，多为丘脑下部损伤。若颅内或肺部感染，则常表现为持续性高温，应及时进行物理降温或配合使用冬眠药物降温护理。
（4）颅内压增高的观察：患儿的颅内压增高跟成人不同，患儿因颅缝未愈合，在慢性颅内压增高时，颅缝可随之增宽而反应性使头颅扩大。故患儿颅内压增高的体征常表现为头颅扩大、颅缝分开、前囟扩大且紧张度增加，而头痛和呕吐则不明显，且视神经盘水肿也较少见。若患儿头痛时，较大的患儿多会自诉，而婴儿则表现为啼哭、烦躁不安、易激惹，或用手拍打头部，提示为颅内压增高。
（5）肢体活动的观察：若发现肢体活动能力减弱或不动，可能是病情加重，应及时处理。
2）患儿用药的护理：患儿处于生长发育时期，机体的各组织、器官尚未成熟，尤其肝、肾等脏器发育尚不成熟，酶系统也未建立，排毒、解毒能力减弱。若用药不当，易产生不良反应，严重者可致残、致死。患儿处于成长发育期，身体各个器官发育尚未成熟，其用药的合理性和服药方法存在不同。为患儿提供安全、有效、经济、适当的合理用药意义重大。多数药物说明书中未明确注明患儿应用剂量，因此宜结合患儿本身的具体情况用药或增减药物剂量。联合用药需认真查看药物浓度。在选择用药时，要结合患儿的病理生理特点选择可靠、安全并且适量的药物进行治疗，避免对患儿产生负面影响。护士在执行医嘱的过程中要认真核对用药剂量，观察并根据情况调节滴注速度，注意观察用药后反应。
（1）应用抗生素：应用抗生素进行治疗前需尽可能选择窄谱、低毒类的药物。如果联合用药，需尽可能避免产生累积性的不良反应。在临床上，抗生素的严格限制使用能够降低和减少发生药物不良反应的比率，控制耐药菌株的出现。如患儿年龄在12岁以下，禁止使用喹诺酮类药物，因其易造成患儿骨骺软骨细胞骨化的提前进行，对患儿成长发育产生负面影响。
（2）应用解热镇痛药物：如果单独治疗可以实现目的，就不需要进行联合用药。在具体的治疗效果上，对乙酰氨基酚（对乙酰氨基酚）、布洛芬制剂因其疗效好、副作用小、口服吸收好而应用较广泛，但3岁以下患儿及新生儿因肝肾功能发育不全应避免使用。阿司匹林易致患儿哮喘，损伤胃肠道黏膜，剂量过大会出现异常体温或多汗现象。
（3）患儿易接受甜味、无味的冲剂，片剂、中药丸剂较难吞咽，但对于有果香味的药品，注意勿贪吃过量。对3岁以下患儿，应避免使用胶囊剂型的药物，因其吞咽较困难。若同时服用几种药物，应注意配伍禁忌。如红霉素与阿司匹林合用可加重耳毒性，易致耳鸣、听觉减弱。
3）对症护理。
（1）疼痛的护理：颅内压增高所致的头痛，性质多为搏动性头痛，严重时可伴有恶心、呕吐，需给予脱水、激素等降低颅内压治疗。通过分散患儿注意力，如以朋友身份与其做游戏、讲故事、读卡通画报、听儿歌等方法来缓解疼痛。
（2）感染的护理：手术后头部引流引起的感染：护士应密切观察伤口敷料有无渗血、渗液情况，保持伤口敷料干燥，及时记录引流量及引流液的性质，保持引流通畅，引流管不可扭曲、受压、折叠。有留置引流管的患儿外出做检查时应将引流管关闭，防止引流袋内的引流液逆流回颅内；定期更换引流袋，避免引起逆行感染。进行翻身及护理操作时，避免牵拉引流管。室内温湿度适宜，定时通风，空气流通，注意保暖。
由颅内、腹腔异物引起的感染：护士严密观察病情变化，早期发现异常情况。评估头部及腹部伤口敷料是否清洁干燥，如有渗血、渗液，应及时按照无菌操作原则进行更换敷料。
（3）如厕、沐浴、卫生自理缺陷的护理：患儿自理能力较成人欠缺，加之疾病带来的影响，使其自理能力进一步降低。护士在协助患儿如厕时要注意保护其隐私，专人陪护，保持皮肤清洁干燥，及时更换衣物，保持个人卫生。在协助患儿如厕、沐浴等活动时要积极与其沟通，态度温和，要有耐心和爱心，取得患儿的信赖，增进护患情感。
（4）有皮肤完整性受损的危险的护理：患儿皮肤特点：患儿皮肤层细腻薄嫩，表皮仅有2 ～3层细胞，缺乏透明层，角质层由数层相互黏着不紧的鳞片组成，真皮结缔组织相对不成熟，对外界刺激的抵御能力较弱；患儿的体表面积，按千克体重计算较成人大，因而散热快，对外界环境温度变化反应敏感；同时其吸收面亦大，因此药物外用应防止中毒或产生其他副作用；由于患儿皮肤结缔组织中富含基质，含水量高于成人，易发生急性炎症性水肿；患儿血管丰富但较脆弱，受到轻度的物理性刺激即可引起损伤出血；患儿的汗腺于出生后即已达到成人数量，单位面积皮肤的汗腺数多于成人，因此要注意保暖。
患儿皮肤护理：患儿的皮肤健康与营养状况有密切关系，须保证患儿每日摄入足够的热量、蛋白质和维生素，防止维生素缺乏症发生。食物应易消化，避免刺激性饮食。在季节变化时要及时采取防护措施，避免酷热或严寒给患儿皮肤带来损害。夏季高温时，应增加皮肤的清洁次数，保持皮肤清爽，毛孔通畅，并涂用适当护肤品。冬季低温时，易使患儿皮肤干燥、破裂，应备好防寒用品，涂抹护肤品滋润皮肤。患儿睡眠时间相对较长，仰卧位时头部重力经硬物作用于头皮，致使枕部皮肤长期受压，血液循环受阻，导致局部组织缺血、溃烂，甚至坏死。夏季枕后受压皮肤浸渍汗水中，可导致排汗不畅，引起毛囊炎。另外，蚊虫叮咬也会加快、加重枕部压力性损伤发生。护士及家长要做到勤翻身、勤擦洗、勤整理、勤更换。经常更换患儿体位，间隔时间应根据枕部受压情况而定。翻身时尽量避免拖、拉、推等动作。床铺要经常保持清洁干燥，平整无渣屑，不可使用过硬的物品如书本、沙袋等直接接触患儿后枕部。此外，增加营养摄入，以增强机体抵抗力和组织修复能力。
（5）有外伤的危险的护理：患儿自我保护意识较低，容易受到外界不良因素的伤害，对危险不能准确辨别，因此患儿需要设有专人陪护，并由医护人员给予正确告知，防止其受到伤害。在医院，患儿对周围环境存在陌生感，认知差，护士在护理过程中须特别注意患儿的行为动作和意向，以防止意外的发生。对患儿的床要安装护栏，避免尖锐物品接触患儿。
（6）恐惧的护理：根据心理学家马斯洛的需要层次论，人的需求由低级到高级依次为生理需要、安全需要、归属需要、社会赞许和自我实现。患儿的突出特点是年龄小，对疾病缺乏深刻认识，心理活动多随活动情境而迅速变化。他们注意力转移较快，情感表露直率、外露和单纯，只有依据其心理活动特点进行护理，才易于引导患儿积极配合治疗和护理工作。
安全需求指生活稳定、有保障、有秩序。患儿对安全感的需求远甚于成人。由于患儿知识面窄，思维能力差，对于疾病引发的痛苦没有正确的认识，在病痛的折磨下会迅速丧失安全感。初到医院陌生的环境，由陌生的医生、护士为治疗疾病引起的疼痛及违背意愿、不可抗拒的操作会使患儿产生受到侵害的感觉。患儿感受父母呵护时间的减少，亲人情绪的变化，频繁变换的面孔，必然在其心中产生混乱和动荡感。
护士可帮助患儿正确理解疾病，针对不同年龄段的患儿应侧重不同的方面。如对年龄稍大者可讲一些所患疾病的相关知识、起因、预防和治疗，解除患儿的神秘感和恐惧感，使其正确对待自己的病情，配合治疗。接触患儿时要态度和蔼、动作轻柔，进行各项护理操作前尽量征得同意，使其消除被强迫的感觉。护士对他们轻拍、抚摸及搂抱，可使其大脑的兴奋和抑制变得自然、协调，产生安全感，消除恐惧心理。
（二）健康教育
1．疾病知识指导
1）小儿常见神经外科疾病分为：小儿颅脑外伤、脑积水、颅脑和脊髓先天畸形以及颅内肿瘤。
（1）小儿颅脑外伤：头皮血肿、颅骨骨折和颅内血肿。
（2）小儿脑积水：多为先天性和炎症性病变所致。
（3）颅脑和脊髓先天畸形：临床最常见颅裂和脊柱裂。
（4）小儿颅内肿瘤：颅咽管瘤、髓母细胞瘤、小脑星形细胞瘤、后颅凹室管膜瘤、鞍上生殖细胞瘤及下丘脑错构瘤。
2）主要的临床症状。
（1）常见小儿颅脑外伤。
头皮血肿：皮下血肿可明显高出皮面，触压时有痛感。
颅骨骨折：a.线性骨折，当骨折线穿过颞肌或枕肌时可使该部位肿胀而隆起。b.凹陷骨折，多为乒球样凹陷。
颅内血肿：剧烈头痛、呕吐、视神经盘水肿。急性血肿患儿往往有不同程度的昏迷。
（2）小儿脑积水：小儿脑积水根据发病年龄而出现不同临床表现。
婴幼儿期：头围以不正常速度增长，颅缝裂开、前囟饱满、头皮变薄、头皮静脉清晰可见并有怒张，用强光照射时有头颅透光现象。叩诊头顶呈实性鼓音即“破罐音”。患儿易激惹，表情淡漠，饮食差，出现持续高调短促的哭泣，头颅与面部不相称，头大而面小，双眼球下视呈落日征，2周岁以内患儿易出现弱视。
儿童期：由于骨缝闭合，脑积水症状与婴幼儿期不同。儿童期脑积水主要表现为颅内压增高症状，出现双侧颈部疼痛、恶心呕吐，部分有暂时或持久性视力降低及智力发育障碍，运动发育迟缓，轻度痉挛及瘫痪等。
（3）颅脑和脊髓先天畸形。
颅裂：一般多为圆形或者椭圆形囊性膨出包块，触压时有波动感及颅压增高，患儿哭闹时包块增大张力增高，透光试验阳性。
脊柱裂：患儿背部可见一囊性肿物，大小不等，哭闹时包块肿大，压迫包块时前囟门膨隆。
（4）小儿颅内肿瘤：小儿颅内肿瘤多以颅内压增高症为主要表现。根据肿瘤位置不同所引起的局部神经系统体征表现不一。
2．饮食指导
婴幼儿患儿应继续行母乳喂养或者奶粉喂养。对于疾病允许进食的患儿，鼓励进食，少量多餐，注意补充充足的营养。神经外科患儿饮食应注意以下几点。
（1）补充含钙质食物：钙可以抑制脑神经的异常兴奋，使之保持正常状态，有利于疾病恢复。含钙丰富的食物主要有虾皮、芝麻酱、骨头汤等。
（2）供给丰富蛋白质：鼓励患儿多进食瘦肉、鸡蛋、牛奶、豆制品等含优质蛋白的食物，以促进患儿神经系统的发育，促进患儿记忆力与思维能力的提高。
（3）增加维生素B、维生素C、维生素E摄入：维生素C缺乏，易使脑细胞的结构松弛或紧张；B族维生素能促进儿童生长发育、增进食欲、调节机体能量与蛋白质代谢；维生素E有抑制脑组织的氧化作用，即抗氧化作用。鼓励患儿进食富含维生素B的食物包括西红柿、橘子、香蕉、葡萄、梨、核、栗子等；富含维生素C的食物有青椒、黄瓜、西红柿、小白菜、鲜枣、生梨、橘子、椰菜、葡萄汁、橙汁、草莓、猕猴桃等；果蔬、坚果、瘦肉、乳类、蛋类、压榨植物油等富含维生素E。
3．预防指导
神经外科小儿疾病先天性比较多见，因此家长应做好产前检查，注意孕期健康，防止先天性疾病和遗传疾病的发生。
4．日常生活指导
（1）身体方面：患儿自身自理能力较差，需要专人照顾，应妥善安排患儿的饮食，注意卫生，保证安全。
（2）心理方面：努力为患儿营造一个舒适、和谐的环境氛围，使其积极应对。
（江文柳）