纵隔肿瘤切除术
纵隔肿瘤是一组起源于纵隔的肿瘤，包括胸腺瘤、胸内甲状腺肿、支气管囊肿、皮样囊肿、畸胎瘤、淋巴肉瘤、恶性淋巴瘤、心包囊肿、脂肪瘤、神经源性肿瘤、食管囊肿等，以良性者居多。纵隔肿瘤经确诊后，需考虑行纵隔肿瘤切除术。
（一）适应证
纵隔肿瘤一经确诊，不论有无症状，应考虑手术，以防止恶变。尤其是肿瘤迅速增大，压迫重要器官者。有出血感染等并发症，难以彻底切除，甚至危及生命者。
（二）禁忌证
恶性肿瘤已侵犯邻近重要大血管、重要器官，或远距离广泛转移者，必要时先行联合化疗或放疗，肿瘤缩小后再行手术。
（三）常规护理
1．术前常规护理
（1）心理护理：肿瘤患者术前易有紧张和恐惧心理，术前应做好充分的环境和心理准备。护士应保持病房整洁和安静，术前常规备皮、消毒，向患者详细耐心地讲解手术过程、术后恢复的注意事项，了解患者的心理和需求，尽量回答患者提出的问题。可让同病房的其他病友与患者进行交流，帮助患者树立战胜疾病的信心，术前晚应给予镇静药保证患者的休息。
（2）术前准备：指导患者戒烟及行系统化呼吸功能锻炼，教会患者深呼吸、有效咳嗽、排痰的方法，训练患者在床上活动及在床上使用便器排便等活动。
（3）加强饮食指导：术前必须给予高蛋白质、高热量、高维生素的均衡饮食，以提高机体的抵抗力。对于体质虚弱的患者给予静脉营养支持，以利于术后恢复。
2．术后常规护理
1）术后监测。
（1）术后常规电监测，保持心率稳定，防止各种房性期前收缩、室性期前收缩的发生。术后早期适当控制晶体液入量，根据术中矢量和术后引流量补充胶体液并给予强心、利尿处理。
（2）做好呼吸指标的监测，术后按照规定时间给予听诊，若呼吸音较低，是肺不张的提示，应该给予高度重视，报告医师及时处理。当患者的呼吸功能逐渐恢复时，可帮助患者脱机排痰。护士应协助患者变换体位，给予患者适当的叩背促进排痰。
（3）定时测量体温，如果患者有发热等症状，要注意是否发生术后感染。
（4）观察患者引流液的量和颜色，注意引流管是否连接严密，保证没有扭曲和受压折叠，术后48 h若引流液呈现血清样且患者状态良好可以拔管。
2）营养支持：术后第1 d可进流食，注意少食多餐，以后根据患者的恢复情况过渡到半流食和普食，食物应以高蛋白质、高热量为主，并注意补充维生素和钙质，多食蔬菜、水果，勿过饱。
3）鼓励患者尽早活动，预防并发症的发生。对于采用正中切口者要观察是否出现呼吸困难的症状，如果出现要给予及时处理。
4）加强抗感染意识，术后要保持病房的清洁，每日开窗通风，保持空气的流通。导尿管和引流管都要按时、按照操作规程更换，保持切口敷料的干燥，有渗出液时及时更换。常规按疗程应用抗生素。
5）抗凝治疗的护理，讲解术后抗凝的必要性，使其积极配合抗凝治疗。
（四）纵隔感染
1．原因
纵隔是左右纵隔胸膜之间的器官、结构和结缔组织的总称。纵隔切除术后纵隔感染常由胸部正中切口术式后胸骨感染蔓延至纵隔，少数由手术污染直接引起。
2．临床表现
临床表现为持续性中度发热，慢性中毒症状，白细胞计数增高，抗感染治疗效果不好，部分患者伴有胸胀痛、气促或者呼吸困难等。
3．预警
（1）胸腔手术应严密缝合主动脉及心脏切口，减少术后出血，保证心包、纵隔引流通畅，防止心脏压塞，同时减少感染的发生。
（2）气管切开时，切口远离胸骨切口，皮下少做分离，防止胸骨切口的直接感染。
（3）去除病因：包括设法去除异物，食管有穿孔时修补，有食管吻合口瘘时置胃管持续胃肠减压，只有将导致纵隔感染的病因去除，其他治疗才能显效。
（4）监测患者生命体征，特别是体温的变化。体温如有升高，及时通知医师，必要时查血培养。
（5）观察患者呼吸情况，有无胸闷、呼吸困难等。若发现症状进行性加重及时通知医师，配合相应的检查及处理，明确是否由纵隔感染引起。
（6）规范使用抗生素：根据细菌培养结果及药敏试验，选择有效的抗生素，现配现用。
4．护理要点
（1）加强纵隔流管的护理：对于胸部正中切口患者发生纵隔感染者，应将切口敞开，对切口行广泛的清创术。根据感染涉及范围和持续时间，决定采用闭式或开放引流，如发现较早、范围很广，宜用闭式引流，纵隔内放置较粗的引流管，并用抗生素溶液以每小时50 ～100 mL的速度滴入冲洗，再由低位的引流管吸出。在无胸部正中切口的纵隔感染，引流较为困难，引流位置亦有所不同，对位置在第5胸椎平面以上的感染，采用颈部切开，并置患者于头低位以利于脓液排出；在第5胸椎以下的感染设法经胸腔引流；前纵隔感染低于2 ～3肋间时采用胸骨后引流；对后纵隔脊柱旁脓肿可行背部切口，切除相应的一截肋骨，推开胸膜，进入后纵隔腔引流；前下纵隔、胸骨后的脓肿可经肋弓角剑突下引流，目的在于以最短距离接近感染病灶并有效引流。
（2）加强全身营养支持治疗，给予高蛋白质、高热量、高维生素的均衡饮食，以提高机体的抵抗力。对于体质虚弱的患者给予静脉营养支持，以利于恢复。
（谢延芳）