一、疾病概念
严重急性呼吸综合征（severe acute respiratory syndrome，SARS）又称传染性非典型肺炎，是由一种新的冠状病毒（SARS相关冠状病毒）引起的急性呼吸系统疾病，主要通过短距离飞沫、接触患者呼吸道分泌物及密切接触传播，临床上以发热、头痛、肌肉酸痛、乏力、干咳少痰为特征，严重者出现气促或呼吸窘迫。本病是一种新的呼吸道疾病，其临床表现与其他非典型肺炎相类似，但具有传染性强的特点，故将其命名为传染性非典型肺炎。
（一）病原学
严重急性呼吸综合征由新型的冠状病毒引起，该病毒已被命名为SARS相关冠状病毒（简称SARS病毒）。为单股正链RNA病毒，其基因和蛋白质与已知的人类或动物冠状病毒差异较大，完全属于一类新的冠状病毒。在电镜下，可见病毒颗粒周围有典型的鼓槌状突起，突起间隙较宽，正规病毒呈日冕状，为冠状病毒的典型特征。
研究指出，SARS病毒比已知的普通人冠状病毒要稳定。在干燥的塑料表面最长能存活4 d。在粪便中至少能存活2 d，在尿液中至少能存活1 d，而在酸度较低的腹泻患者粪便中则能生存4 d。在4℃培养可存活21 d，-80℃可长期保存。当暴露于通常使用的各种消毒剂和固定剂后，病毒即失去感染性，56℃加热90 min即可杀灭。
（二）流行病学
1．传染源
目前已知患者是本病的主要传染源，主要是急性期患者。排毒量与排毒时间一般与病情轻重成正比关系。特别是咳嗽症状明显、行气管插管术时喷出飞沫量多者，传染性强。部分腹泻患者的排泄物中含有病毒。
2．传播途径
（1）飞沫传播：本病的传播尤以近距离飞沫传播为主要的传播途径。急性期患者呼吸道分泌物、血液里病毒含量十分高，患者的飞沫、排泄物、结膜分泌物等都具有高度的危险性。本次疫情初发时，因医护人员防护不够，在检查、治疗和护理过程中与患者密切接触，造成很高的发病率。由于SARS病毒存在于呼吸道黏液或纤毛上皮脱落细胞里，当患者咳嗽、打喷嚏或大声讲话时，形成气溶胶颗粒排入空气中，喷出后被易感者吸入而感染。由于飞沫在空气中停留时间相对较短，且移动的距离也较短，一般不超过1 m，因此，通过此种途径只能传染给周围的密切接触者，仅造成近距离传播。
（2）接触传播：通过密切接触患者的呼吸道分泌物、消化道排泄物及其他体液，或者接触被患者污染的物品，亦可导致感染。实验室检验技术人员或研究人员，在处理或接触人体标本或病毒株时，如防护不足可造成感染，应引起重视。
（3）其他：有证据显示急性期患者腹泻物中的病毒可经建筑物的污水排放系统造成环境污染，可能会造成局部流行。
3．易感人群和免疫力
人群普遍易感，各年龄组人群均可发病。医护人员在治疗、护理非典型肺炎病例时，需近距离接触，成为本病的高危人群，患者的密切接触者也是本病的危险人群。康复后未见再次发病的报告，患者可能获得一定程度的免疫。
4．流行特征
自2002年11月中旬以来，本病首先在中国广东出现，其后，在中国香港、中国台湾、越南、加拿大、新加坡、美国以及欧洲等地相继出现。发病季节为冬末春初，男女性别间发病无差异，医护人员为高发人群。各年龄组均可发病，报告病例中年龄在2月龄至92岁，但以青壮年（20 ～49岁）为主（约占80%）。死亡病例中，老年人比例较大（60岁以上者约占41%）。主要流行于大中城市，农村地区甚少发病。本病有明显的家庭和医院聚集现象，社区发病以散发为主。
（三）发病机制
发病机制尚不清楚。目前倾向于认为SARS病毒感染引发的免疫损伤是发生急性呼吸窘综合征的原因。
肺部的病理改变明显，镜下以弥漫性肺泡损害为主，有肺水肿及透明膜形成，肺间质泡沫形成细胞与多核细胞多见。病程3周后有肺泡内机化及肺间质纤维化形成，造成肺泡纤维闭塞。可见小血管内微血栓和肺出血、散在的小叶性肺炎、肺泡上皮脱落、增生等病变。肺泡灌洗标本在电镜下可见被冠状病毒感染的细胞。肺门淋巴结多充血、出血及淋巴组织减少。
（四）病情判断
1．潜伏期
通常限于2周之内，一般2 ～10 d，平均5 d。
2．临床表现
（1）早期：一般为病初的1 ～7 d。起病急，以发热为首发症状，多为高热，体温通常大于38℃，呈不规则热或弛张热、稽留热等，半数以上的患者伴畏寒、头痛、关节肌肉酸痛、乏力等症状，部分患者可有胸痛、干咳、少痰，偶有血丝痰，及腹泻、恶心、呕吐等消化道症状；但少有上呼吸道感染症状。
肺部体征多不明显，部分患者可闻及少许湿啰音。X线检查显示肺部阴影在发病第2 d即可出现，平均在4 d内出现，95%以上的患者在病程7 d天内出现阳性改变。
（2）进展期：多发生在病程的8 ～14 d，个别患者可更长。在此期，发热及感染中毒症状持续存在，肺部病变进行性加重，表现为呼吸加速、胸闷、气促、呼吸困难，尤其在活动后明显。X线检查显示肺部阴影发展迅速，且常为多叶病变。少数患者（10%～15%）出现严重急性呼吸窘综合征而危及生命。
（3）恢复期：进展期过后，体温逐渐下降，临床症状缓解，肺部病变开始吸收，多数患者经2周左右恢复，可达到出院标准，肺部阴影的吸收则需要较长的时间。少数重症患者可能在相当长的时间内遗留限制性通气功能障碍和肺弥散功能下降，但多数可在出院后2 ～3个月内逐渐恢复。
3．实验室及辅助检查
（1）血常规：白细胞计数一般正常或降低，晚期并发细菌感染时可升高；常有淋巴细胞计数减少，部分患者血小板减少。
（2）血液生化检查：多数患者出现肝功能异常，丙氨酸氨基转移酶（ALT）、乳酸脱氢酶（LDH）、肌酸激酶（CK）升高，少数患者人血白蛋白降低。肾功能及血清电解质大多正常，但少数患者可出现血尿素氮升高。血气分析可发现血氧饱和度降低。
（3）血清学检测：目前已建立间接荧光抗体法（IFA）和酶联免疫吸附法（ELISA）来检测血清中SARS病毒特异性抗体。
（4）分子生物学检测：以反转录聚合酶链反应（RT-PCR）法，检测患者血液、呼吸道分泌物、粪便等标本中SARS病毒的RNA。
（5）细胞培养分离病毒：将患者标本接种到细胞中进行培养，分离到病毒后，还应以RT-PCR法或免疫荧光法鉴定是不是SARS病毒。
（6）影像学检查：胸部X线检查可见肺部有不同程度的片状、斑片状浸润性阴影或呈网状改变，部分患者进展迅速，呈大片状阴影；常为双侧改变，阴影吸收消散较慢。患者肺部阴影与症状体征可不一致。CT检查有助于发现早期轻微病变或肺部病变与心影和（或）大血管影重合的病变。
（五）诊断要点
根据病例的流行病学资料、症状与体征、实验室检查、肺部影像学检查和抗菌药物治疗无明显效果5个方面进行综合判断得出临床诊断，并排除其他疾病。其中肺部影像学检查对诊断病例很重要，是诊断本病的必要指标之一。但是，如果与发病者有密切接触后2周内出现发热、咳嗽等症状，即使肺部影像学检查正常，也应作为疑似病例进行隔离治疗。
1．临床诊断
1）流行病学资料。
（1）发病前2周与发病者有密切接触史，或有明确传染给他人的证据。
（2）生活在流行区或发病前2周曾到过本病正在流行的地区。
（3）发病前2周内处理过或接触过SARS病毒标本或病毒毒株。
2）临床资料：具备下列临床表现中一项或一项以上者。
（1）发热，体温一般大于38℃，伴有头痛、全身酸痛、乏力、腹泻。
（2）咳嗽无痰、呼吸急促。
（3）急性呼吸窘综合征。
（4）肺部啰音或肺实变体征。
3）实验室检查：血白细胞计数一般不升高或降低；常有淋巴细胞计数减少。
4）胸部影像学检查：肺部有不同程度的片状、斑片状浸润性阴影或呈网状改变。若检查结果阴性，1 ～2 d后应予复查。
5）抗菌药物治疗无明显效果。
2．疑似诊断
（1）对于缺乏明确流行病学依据，但具备其他SARS病毒支持证据者，可作为疑似诊断，需进一步进行流行病学追访，并作病原学检查。
（2）对有流行病学依据及临床症状，尚无肺部影像学变化者，也应作疑似诊断，需动态复查胸片或胸部CT，一旦肺部病变出现，在排除其他疾病的前提下，可作出临床诊断。
3．鉴别诊断
传染性非典型肺炎应与细菌性或真菌性肺炎、肺结核、肺部肿瘤、肺水肿、肺不张、肺栓塞、流行性出血热、艾滋病合并肺部感染、肺血管炎等临床表现类似的肺部疾病进行鉴别。
（六）治疗要点
1．隔离
按呼吸道传染病隔离和护理。发现疫情就地呼吸道隔离，采取消毒、隔离措施，防止疫情传播。疑似病例与临床诊断病例分开收治。应住单人房间，保持室内清洁，有条件者居住负压隔离室。
2．一般治疗
早发现、早诊断、早治疗有助于控制病情发展，减少对生命的威胁。卧床休息，适当补充液体及维生素，避免用力和剧烈咳嗽。密切观察病情变化（多数患者在发病后14 d内都可能属于进展期）。定期复查胸片及心、肝、肾功能等。每天需检测血氧饱和度。
3．对症治疗
（1）避免剧烈咳嗽，咳嗽、咳痰剧烈者给予镇咳、祛痰药。
（2）体温超过38.5℃、全身酸痛明显者，可使用解热镇痛药。对高热者给予冰敷、乙醇擦浴等物理降温措施。
（3）有心、肝、肾等器官功能损害，应进行相应的处理。
（4）出现气促或PaO2＜70 mmHg或SpO2＜93%应及早进行氧疗，可根据病情选择鼻导管给氧、面罩给氧、气管插管或切开及呼吸机给氧等不同的给氧方式。
4．糖皮质激素
我国卫健委推荐应用糖皮质激素治疗应有以下指标之一。
（1）有严重中毒症状，高热持续3 d不退。
（2）48 h内肺部阴影面积扩大超过50%。
（3）有急性肺损伤（ALI）或出现严重急性呼吸窘综合征。
首选甲基泼尼松龙，40 ～320 mg/d，分1 ～2次静脉滴注或肌内注射。注意监测血压、血糖、电解质变化，保护胃黏膜，儿童慎用。
5．并发或继发细菌感染
抗生素对SARS病毒无效，但为预防和治疗继发细菌感染，可根据临床情况选用大环内酯类、氟喹诺酮类、β-内酰胺类及去甲万古霉素等。
6．抗病毒药物
早期可试用。目前推荐使用利巴韦林。
7．增强免疫功能
重症患者可试用增强免疫功能的药物，如胸腺素、免疫球蛋白等，但疗效尚未肯定。
8．重症病例的处理
加强监护，有条件的医院，尽可能收入重症监护病房。使用呼吸机时，极易引起医护人员被SARS病毒感染，需注意个人防护。
（七）预防指导
1．防治总则
严重急性呼吸综合征已列入《中华人民共和国传染病防治法》法定传染病，是需要重点防治的重大传染病之一。要采取以管理传染源、预防控制医院内传播为主的综合性预防措施，努力做到“早发现、早报告、早隔离、早治疗”，强调就地隔离、就地治疗，避免远距离传播。
2．控制传染源
（1）疫情报告：我国已将严重急性呼吸综合征列入乙类传染病范畴，按甲类传染病进行隔离治疗和护理。发现或怀疑本病时，应尽快向卫生防疫机构报告。
（2）隔离治疗患者：对临床诊断病例和疑似诊断病例应在指定的医院进行隔离观察和治疗。临床诊断病例与疑似病例应分别隔离。
符合下列条件时可考虑出院：①体温正常7 d以上；②呼吸系统症状明显改善；③X线检查显示有明显吸收。
（3）密切接触者的医学观察：对所有患者或疑似患者的密切接触者要进行医学观察2周。在家中接受隔离观察时应注意通风，避免与家人密切接触，并由卫生防疫部门进行医学观察，每天测量体温。如发现符合疑似或临床诊断病例时，应立即用专门的交通工具转往指定医院。
3．切断传播途径
由于患者在发病早期就有高度传染性，大多数易感者在患者隔离前已有充分机会被感染，因此切断呼吸道病毒疾病传播途径的预防措施所取得的作用相对有限。应加大切断传播途径的力度，从医院、社区、公共场所、个人等多个环节做好切断传播途径的预防措施。
4．保护易感人群
SARS病毒感染，尚无效果肯定的预防药物可供选择，正在研制的马抗血清和灭活疫苗已进入临床验证阶段，其预防效果有待考核、验证。良好的生活方式、较好的饮食结构、传统中草药治疗以增强免疫功能应受到重视。