一、疾病概念
帕金森病是发生于中老年人群的进展性神经系统变性疾病。其主要病理改变以黑质部分为主的多巴胺能神经元的进行性丢失以及残存神经元内路易包涵体的形成。主要临床特征为静止性震颤、肌强直、运动迟缓和姿势反射障碍。
（一）病因
帕金森病的病因尽管不清，但目前的研究发现，外部环境、毒素的接触是导致黑质-纹状体多巴胺神经元死亡的重要因素，比如农药鱼藤酮等就是主要攻击黑质的一种杀虫剂，还有一些因素，如一氧化碳（CO）中毒、病毒感染以及脑血管病、甲状旁腺病变，也可造成帕金森病样的表现。
1．环境因素
流行病学调查结果发现，帕金森病的患病率存在地区差异。所以人们怀疑可能是环境中存在一些有毒物质损伤了大脑的神经元。
2．家族遗传性
医学家们在长期的实践中，发现帕金森病似乎有家族聚集的倾向，有帕金森病患者的家族，其亲属的发病率较正常人群高一些。
3．遗传易感性
尽管帕金森病的发生可能与年龄老化和环境毒素有关，但是并非所有老年人或暴露于同一环境的人都会出现帕金森病。这说明可能存在易感性。
帕金森病的发生在种族和地区上有很大差别，白种人发病率最高，黄种人次之，黑种人最低。
（1）发病年龄：一般在58 ～62岁，50 ～79岁占绝大多数，仅10%发生在40岁以前。
（2）性别因素：帕金森病患者男性略多于女性，但两性之间无明显差别。
（二）发病机制
帕金森病是由于脑内一种叫黑质的神经核中多巴胺神经元变性坏死导致的疾病。黑质-纹状体产生的多巴胺是参与大脑对人体姿势的维持、四肢运动时肌肉协调的重要神经递质。当变性坏死大于80%时，由于多巴胺神经介质所控制管理区域的脑功能就会发生障碍而出现一系列症状。
（三）临床表现
1．流行病学
世界各国帕金森病的患病率变动在（10 ～405）/10万人口之间，平均大约为103/10万人口。帕金森病的患病率随年龄增长而增加，60岁以上的老年人中大约1%患有此病。男女患病比例接近1 ∶1或男性略多于女娃。
2．年龄
帕金森病的发病年龄平均约55岁，多见于60岁。最常见的首发症状是一侧上肢的静止性震颤（60%～70%），其次可表现为一侧上肢的笨拙、步行困难、动作迟缓等。部分患者也可以非特异性症状起病，如疲乏、抑郁、肩背痛等。
3．主要症状和体征
（1）震颤：典型帕金森病的震为静止性震颤，开始于一侧上肢，初为间断性，安静时出现或明显，随意运动时减轻或消失，在紧张时震颤加重，入睡后消失。大约几个月到数年后震颤累及对侧或下肢，也可累及舌、唇及下颌。震颤频率大4 ～6 Hz，典型的为搓丸样，也可为摆动样，也可以表现为姿势性或运动性震颤。
（2）肌强直：指锥体外系病变引起的肌张力升高，可以是齿轮样，也可是铅管样，累及四肢、躯干部以及面部，肩带肌和骨盆带肌肉受累更显著。由于这些肌肉的强直，常出现特殊的姿态，头部前倾、躯干俯屈、上肢肘关节屈曲、前臂内收、腕关节伸直（路标现象）。下肢髋关节和膝关节略弯曲。
（3）运动迟缓：由于随意运动的减少以及运动幅度的减少，导致启动困难和动作缓慢，加上肌张力增高，可以引起一系列运动障碍，最初表现为精细活动困难，如扣纽扣、系鞋带、使用家用工具如螺丝刀、写字等困难，以及行走时上肢摆动减少。由于面肌活动减少可出现瞬目减少，面具脸；由于口咽部肌肉运动迟缓可以出现言语缓慢、语音低沉、单调、流涎、吞咽困难、呛咳等。步态障碍是PD最突出的表现，最初表现为下肢拖曳、蹭地、上肢摆动减少，随病情进展出现步幅变小、步伐变慢，启动困难，但启动后以极小的步幅向前冲，越走越快，不能及时停步或转弯，称为“慌张步态”。随病情进展，PD患者由于起床、翻身、行走、进食等活动困难而显著影响日常生活能力，导致残疾。
（4）平衡障碍：指患者站立或行走时不能维持身体平衡，或在突然发生姿势改变时不能做出反应（姿势反射障碍）。检查时令患者睁眼直立，两腿分开，做好准备，检查者用双手突然向后拉患者双肩，正常人能马上恢复直立位，有平衡障碍的帕金森病患者出现明显的后倾，轻者可自行恢复，重者不扶可能摔倒或站立时不能维持平衡。一般出现在病程中后期，是帕金森病晚期患者跌倒及限制于轮椅或卧床的主要原因。
4．其他症状及体征
在帕金森病病程的不同阶段还可出现其他一些症状和体征，包括自主神经症状（顽固性便秘、出汗异常、性功能障碍、脂溢性皮炎、直立性低血压），认知、情感和行为症状（抑郁、幻觉、妄想、谵妄、认知障碍或痴呆），睡眠障碍，体重减轻等。
（四）治疗
目前对帕金森病尚缺乏病因治疗。
1．治疗原则
（1）综合治疗：对帕金森病的运动症状和非运动症状采取全面综合的治疗。治疗方法和手段包括药物治疗、手术治疗、运动疗法、心理疏导及照料护理等。药物治疗为首选，且是整个治疗过程中的主要治疗手段，手术治疗则作为药物治疗的一种。
（2）用药原则：以达到有效改善症状、提高工作能力和生活质量为目标。提倡早期诊断、早期治疗；坚持“剂量滴定”以避免产生药物的急性副作用，力求实现“尽可能以小剂量达到满意临床效果”的用药原则，避免或降低运动并发症尤其是异动症的发生率。
治疗在遵循循证医学的证据的同时，也应强调治疗的个体化，即根据患者的年龄、症状类型和严重程度、功能受损的状态、所给药物的预期效果和副作用以及患者职业、经济状况等选择药物，尽可能避免、推迟或减少药物的副作用和运动并发症。进行抗帕金森病药物治疗时，特别是使用左旋多巴时不能突然停药，以免发生撤药恶性综合征。
几乎所有的抗帕金森病药物均须从小量开始、缓慢增量，进行“剂量滴定”，达到用最小有效剂量维持最佳效果。当单药治疗不能维持疗效时，可考虑联合用药，但应权衡利弊，不能随意加减药物，更不能突然停用药物，当联合应用多种抗帕金森药物出现副作用（如精神症状）时，应逐步减量或停药，一般根据“先上后撤”的原则，按如下先后顺序撤药：苯海索-金刚烷胺-司来吉兰-多巴胺受体激动剂-左旋多巴。经规范化药物治疗后无效或疗效明显减退，尤其有运动波动或异动症的患者方可考虑立体定向外科手术治疗。
2．药物治疗
根据临床症状严重度的不同，可以将帕金森病的病程分为早期和中晚期，即将Hoehn-Yahr 1 ～2.5级定义为早期，Hoehn-Yahr 3 ～5级定义为中晚期。
1）早期帕金森病的治疗：一旦早期诊断，即应尽早开始治疗，分为非药物治疗（包括认识和了解疾病、补充营养、加强锻炼、坚定战胜疾病的信心，以及社会和家人对患者的理解、关心与支持）和药物治疗。一般疾病初期多给予单药治疗，但也可采用优化的小剂量多种药物（体现多靶点）的联合应用，力求达到疗效较好、维持时间更长而运动并发症发生率最低的目标。
2）首选药物原则。
（1）早发型患者，在不伴有智能减退的情况下，可有如下选择：非麦角类DR激动剂；MAO-B抑制剂；金刚烷胺；复方左旋多巴；复方左旋多巴＋儿茶酚-O-甲基转移酶（COMT）抑制剂。
（2）晚发型或有伴智能减退的患者，一般首选复方左旋多巴治疗。随着症状的加重，疗效减退时可添加DR激动剂、MAO-B抑制剂或COMT抑制剂治疗。尽量不应用抗胆碱能药物，尤其针对老年男性患者，因其具有较多的副作用。
3）治疗药物。
（1）抗胆碱能药物：有助于维持纹状体内的神经递质平衡，主要用于早期轻症患者，对震颤效果较好，但对肌强直和运动迟缓效果差。常用药物苯海索（artane）初始剂量0.5 mg，可加量至1 ～2 mg，每日2 ～3次。主要副作用有口干、视物模糊、便秘、排尿困难，严重者有幻觉、妄想。对＜60岁的患者，要告知长期应用本类药物可能会导致其认知功能下降，所以要定期复查认知功能，一旦发现患者的认知功能下降则应立即停用；对≥60岁的患者最好不应用抗胆碱能药。青光眼及前列腺肥大患者禁用。
（2）金刚烷胺主要用于早期患者。对少动、强直症状疗效比对震颤好。一般起始剂量50 mg，每日2 ～3次，可用至100 mg，每日2 ～3次，一般不宜超过300 mg/d。主要副作用包括嗜睡、幻觉、谵妄和焦虑等，与抗胆碱能药物合用时易出现。长期服用可有下肢网状青斑或踝部水肿等。肾功能不全、癫痫、严重胃溃疡、肝病患者慎用，哺乳期妇女禁用。
（3）多巴胺替代疗法：一般采用左旋多巴加脱羧酶抑制剂的复方制剂，目前常用的有左旋多巴/苄丝肼（左旋多巴200 mg，苄丝肼50 mg）和卡比多巴/左旋多巴控释剂（左旋多巴200 mg和卡比多巴50 mg）。左旋多巴/苄丝肼适用于各种类型和阶段的帕金森病患者，一般初始剂量62.5 mg每日一次，每3 ～5 d加量一次，每次加量62.5 mg，分2 ～3次服用，在取得较佳疗效的最低剂量水平维持，一般维持剂量不超过每日500 mg（两片），每日分3 ～4次口服。最大剂量不宜超过每日1000 mg（4片）。一般在餐前1小时或餐后1小时服用。卡比多巴/左旋多巴控释剂适用于帕金森病伴有症状波动的患者。一般每次一片，每日1 ～3次。左旋多巴类药物的主要短期副作用包括恶心、呕吐、腹部不适、直立性低血压、幻觉、妄想等。活动性消化道溃疡者慎用，青光眼、精神病患者禁用。长期服用左旋多巴制剂可引起症状波动和异动症等，称为左旋多巴长期治疗综合征。
（4）多巴胺受体激动剂可以作为帕金森病的首选单药治疗，或用于左旋多巴治疗疗效减退或出现长期运动并发症时的添加治疗。常用药物：吡贝地尔缓释片，一般初始剂量50 mg/d，治疗剂量150 ～250 mg/d。DR激动剂的副作用与复方左旋多巴相似，不同之处是它的症状波动和异动症发生率低，而直立性低血压、脚踝水肿和精神异常（幻觉、食欲亢进、性欲亢进等）的发生率较高。
（5）单胺氧化酶-B抑制剂主要用于帕金森病的早期单药或合并治疗，可能具有神经元保护作用。常用药物司来吉兰，一般剂量2.5 ～5 mg，每日两次。主要副作用有口干、纳差、直立性低血压等。胃溃疡者慎用，禁与5-羟色胺再摄取抑制剂（SSRI）合用。
（6）儿茶酚胺-O-甲基转移酶抑制剂用于左旋多巴治疗疗效减退，出现运动波动的患者。主要药物恩他卡朋，随每一次左旋多巴服用，每次1 ～2 mg。
4）中晚期帕金森病的治疗：中晚期帕金森病，尤其是晚期帕金森病的临床表现极其复杂，其中有疾病本身的进展，也有药物副作用或运动并发症的因素参与其中。对中晚期帕金森病患者的治疗，一方面要继续力求改善患者的运动症状，另一方面要妥善处理一些运动并发症和非运动症状。
（1）运动并发症的治疗：运动并发症（症状波动和异动症）是帕金森病中晚期常见的症状，调整药物种类、剂量及服药次数可以改善症状，手术治疗如脑深部电刺激术（DBS）亦有疗效。
（2）姿势平衡障碍的治疗：姿势平衡障碍是帕金森病患者跌倒的最常见原因，易在变换体位如转身、起身和弯腰时发生，目前缺乏有效的治疗措施，调整药物剂量或添加药物偶尔奏效。主动调整身体重心、踏步走、大步走、听口令、听音乐或拍拍子行走或跨越物体（真实的或假想的）等可能有益。必要时使用助行器甚至轮椅，做好防护。
3．外科治疗
深部脑刺激术将微电极刺激装置植入帕金森病患者的手术靶点，其定位准确，具有损伤范围小、安全性高、疗效持久等优点，缺点是费用昂贵。
4．其他
对可能合并的抑郁、精神症状、便秘等采取相应的对症治疗措施。