三、护理措施
（一）术前护理评估
详细询问病史，了解发病原因及伴发疾病。评估患者生命体征、意识、瞳孔、肌力、肌张力、感觉功能。评估患者、家属心理状况，对疾病及手术治疗的方法、目的和结果有无了解，有何顾虑和对健康教育的需求。评估患者及其社会支持系统的自我护理和护理能力。
（二）术前准备
1．协助完成术前常规化验及辅助检查
向患者介绍各项检验目的，注意事项，使患者明确各项检验的必要性，积极配合。
2．术前准备
做好剃发备皮、合血、药物过敏试验等术前准备，备好影像资料、术中用药。
3．女性
女性患者需了解记录末次月经时间，以便医生根据手术及早干预，改变月经来潮时间，保证手术如期进行。劝患者戒烟，降低肺部感染发生率。
4．遵医嘱
术前12 h禁食、禁水。睡前遵医嘱给予镇静药。
5．呼吸通畅
呼吸道分泌物多时，应给予充分吸引，以防推送手术室途中分泌物堵塞呼吸道致患者窒息。
6．特别准备
（1）垂体瘤患者如经蝶手术者，口、鼻腔准备3 d，术前3 d每天经双鼻滴入0.25%氯霉素液3 ～4次，教会患者张口呼吸，以应术后必须用口呼吸的情况。术前1 d剪除鼻毛并清洗鼻腔，剪鼻毛时切勿损伤鼻前庭皮肤或鼻腔黏膜，以免引起鼻腔感染，影响手术成功；鞍区占位病变患者入院后记录3 d的出入液量，以便与术后对比；颅内高压呕吐频繁者，应纠正水、电解质、酸碱失衡，补充营养。
（2）颅内动脉瘤于Willis环前部或颈动脉海绵窦瘤封闭术的患者，应于术前指导患者正确佩戴颈托，协助医生进行颈动脉压迫试验和训练，以建立侧支循环。
（3）颅裂、脊柱裂患儿在变换体位及大小便护理时，应注意局部保护，以免肿块破裂或感染。
（4）脑积水病儿头部应给予颈托，适当支持或在卧床时颈部两侧放置沙袋，以防颈部损伤。
（5）术前1 d应排大便，以免术后发生便秘，必要时灌肠导泻。
（6）术前已行脑室引流者，应暂时夹闭引流管，待患者卧于手术台上后，将引流瓶悬挂固定于手术台面的高度后再开放引流。
（三）术后护理
1．搬运安置
术毕回病房，搬动过程中动作必须轻、稳、协调一致。1人双手稳定头颈部，防头颈部过度扭曲、震动，另有3 ～4人协作保持患者身体成水平状态将其移动到床上。右侧护士连接监护仪，持续监护血压、脉搏、呼吸、血氧饱和度。左侧护士应确认各种引流管放置部位及其目的，保持引流管长短适宜，妥善固定和连接，其间严格遵守无菌操作原则。注意查看术中统计的出入量，标记各种引流瓶、袋中的液体平面，作为基准状态。安置完毕后测量各生命体征数据，观察意识、瞳孔、肢体活动等状态并记录。发现异常及时与医生联系，并协助采取相应的处理。
2．体位护理
维持正确体位是颅脑手术后一项重要的护理内容。研究表明，神经外科患者体位改变后，多数呈一过性颅内压升高，会影响患者的病情。对体位有一定要求的患者，要专人监护，固定头部，必须改变体位时要细致小心。全身麻醉未清醒患者，去枕平卧，头偏向健侧。患者已清醒且血压平稳后，采用抬高床头15°～30°的斜坡卧位，利于颅内静脉引流，降低颅内压、减轻胸水肿；慢性硬膜下血肿术后，应将床尾垫高，避免低颅内压，以利于脑复位；后脑神经受损、吞咽功能障碍者取侧卧位，以免分泌物误入气管，引起窒息；切除较大体积脑组织的手术后，颅腔留有较大空隙，24 h内手术区应保持在高位，并保持固定，以防突然翻身时发生脑和脑干移位或导致大脑上静脉撕裂、硬膜下出血或脑干功能的衰竭；幕上开颅手术后，应健侧卧位，避免切口受压；幕下开颅手术后早期易无枕侧卧或侧俯卧位；脊髓手术后，无论何种卧位时，头部和脊柱轴线都必须保持一致，实行轴位翻身。
3．病情观察
（1）注意观察体温、脉搏、呼吸、血压、意识状态、瞳孔、肢体活动情况，有无异常体征，与手术前做比较，详细记录。观察刀口敷料、引流情况。头部伤口部位垫以消毒巾，观察渗血、渗液情况。
（2）脑室腹腔分流术后早期，注意观察囟门张力大小，估计分流管是否通畅、分流量是否适度。
（3）观察有无脑脊液漏。询问清醒患者鼻咽部有无清凉液体咽下，观察双鼻腔有无脑脊液流出。一旦发现脑脊液漏，用消毒棉球擦拭干净，禁止冲洗、填塞，给半卧位，抬高头部减少漏液，并通知医生。
（4）观察有无颅内压增高症状，尤其是术后24 ～72 h要警惕胸水肿、脑疝的出现，如发现剧烈头痛、呕吐、血压高、脉搏减慢低于60次/分等征兆时，应立即报告医生及时处理。
4．呼吸道护理
及时吸出口、鼻腔分泌物或呕吐物，痰液黏稠者，给予雾化吸入，保持气道通畅。气管插管或气管切开患者，严格把好无菌、气道通畅和湿化三关，吸痰时注意无菌操作，翻身时避免头部扭曲使呼吸不畅。鼻饲、呕吐患者，防止误吸和窒息，防止肺部感染。病情许可后，定时翻身、叩背。保持病室湿度在50%～60%，避免空气干燥。
5．各种引流管的护理
颅脑手术后可能留置脑室引流、创腔引流、脓腔引流和硬膜下引流等各种引流管。各类引流的管理是术后护理的重点之一。要注意防止管路脱落，确保引流通畅，根据病情需要调节引流的速度和量，严格无菌操作，避免经引流途径导致颅内感染。
1）脑室引流管的观察和护理：脑室引流是经颅骨钻孔穿刺侧脑室，放置引流管将脑脊液引流至体外，常选用非主要半球额角或枕脚穿刺，引流目的是：抢救因脑脊液循环通路受阻所致的颅内高压危急状态，如枕骨大孔疝；治疗脑室内出血；脑室内手术后安放引流管，引流血性脑脊液，减轻脑膜刺激症状，术后早期起到控制颅内压的作用等。护理要点：
（1）术后引流袋应悬挂于距侧脑室平面下10 ～15 cm高度，以维持正常颅内压。
（2）术后早期禁忌引流过快，以免导致硬脑膜外或硬脑膜下血肿、脑瘤内出血（瘤卒中）或脑疝形成。必要时适当提高引流袋平面，减慢引流速度、控制脑脊液引流量。引流量多时，遵医嘱补充液体。
（3）术后1 ～2 d脑脊液略带黄色，若为血性或术后血性脑脊液颜色加深，提示有脑室内出血，应报告医生紧急处理，护士应做好手术前准备。
（4）拔管前1 d夹闭引流管并密切观察，如患者出现头痛、呕吐等症状，立即报告医生开放引流管。拔管后，如切口处有脑脊液漏，应通知医生及时缝合，以免引起颅内感染。
2）创腔引流管的观察和护理：颅内占位性病变，如颅内肿瘤手术摘除后，在颅内残留下的创腔内放置引流管称创腔引流。目的在于引流手术残腔的血性液体及气体，减少局部积液或形成假性囊肿的机会。护理要点：
（1）术后48 h内，引流袋置于头部与创腔平面水平的位置，以保持创腔内一定的液体压力，避免脑组织移位。
（2）术后48 h后，逐渐放低引流袋，使创腔内液体较快引流，以消灭局部无效腔、防止颅内压增高。但与脑室相通的创腔，引流袋应适当较高，以免引流量过多。
3）脓腔引流管的观察和护理：有包膜形成的脑脓肿，在患者发生脑疝或全身衰竭不能耐受开颅手术的情况下，为了挽救生命，常施行颅骨钻孔穿刺抽脓术。护理要点：
（1）引流袋低于脓腔30 cm以上，患者卧位时脓腔位于高位，以期较快地引流脓液。
（2）术后24 h后方可行囊内冲洗，以免引起颅内弥散性感染。冲洗时，每次冲洗量10 ～20 mL，缓慢注入，再轻轻抽出，不可过分加压。冲洗后注药液并夹闭引流管2 ～4 h，以维持药效。
4）护理：慢性硬脑膜下积液或硬脑膜下血肿，因已形成完整的包膜和液化，临床可采用颅骨钻孔、血肿冲洗引流术，术后于包膜内放置引流管继续引流，以排空其内血性液或血凝块，以利于脑组织膨出，消灭无效腔，必要时可冲洗。通常术后第三日拔除引流管。护理要点：
（1）术后患者取平卧位或头低脚高患侧卧位，注意体位引流。引流瓶（袋）应低于创腔30 cm。
（2）术后不使用强力脱水剂、不必严格限制水分摄入，以免颅内压过低影响脑膨出。
6．术后并发症及伴发疾病的观察和护理。
1）出血：术后出血多发生在手术后24 ～48 h内，是颅脑手术后最危险的并发症。护理要点如下：
（1）严密监测意识、瞳孔、生命体征、肢体活动变化。如患者意识清醒后再次进入嗜睡、昏迷状态，一侧瞳孔散大，对光反射迟钝，或出现高热，抽搐，生命体征紊乱等，警惕颅内出血先兆，立即报告医师处理。遵医嘱准确应用脱水药物，观察脱水效果；配合做好CT检查以确定出血部位及出血量；做好再次手术准备。
（2）翻身时动作轻稳，防止颅内压升高；保持患者大便通畅，避免用力排便；控制或减少癫痫发作；正确护理各种引流管。
2）中枢性高热：下丘脑、脑干及上颈髓病变和损害可使体温调节中枢功能失调。高热，体温＞39℃，多出现于术后48 h内，患者主诉发热、不适，常伴有意识障碍、瞳孔散大、呼吸增速及脉搏增快。护理要点：监测患者体温，每1 ～2 h1次。体温＞38℃，即采取降温措施。体温38 ～39℃时，温水擦浴；体温＞39℃时，以30%～50%乙醇擦浴，冰袋、冰毯、冰帽物理降温。降温30 min后复测体温并记录。经上述处理，体温仍不下降者，可用冬眠低温疗法降低体温。同时注意口腔、皮肤护理。
3）尿崩症：主要发生在鞍上手术后，如垂体腺瘤、颅咽管瘤等手术累及下丘脑影响抗利尿激素分泌所致。表现为口渴、多饮、多尿，尿量＞4000 mL/d，甚至可达10 000 mL/d，尿比重＜1.005，神志淡漠、精神差或意识障碍加重，皮肤黏膜干燥、弹性差，电解质紊乱。
7．护理要点
1）行蝶鞍附近手术患者，监测其每小时尿量、尿色、尿糖、尿比重，每0.5 ～1 h1次，准确记录24 h出入液量。当尿量＞350 ～500 mL/h、尿比重＜1.005、尿糖阳性时，遵医嘱应用抗利尿药物及胰岛素，并观察用药效果。
2）禁止含糖食物、药物，以免血糖升高、产生渗透性利尿，使尿量更增加。
3）及时监测血糖、电解质化验结果，尤其注意有无低钾血症，指导治疗。
4）胃出血：急性颅脑疾病手术后可引起应激性胃黏膜糜烂、溃疡、出血，表现为腹上区不适、呕出或从胃内引出咖啡色、暗红色液体，伴有呃逆、腹胀、黑粪或便血。护理要点：
（1）密切观察患者有无上述应激性胃黏膜病变的症状。
（2）出现消化道出血时暂禁食，清醒患者给予安慰、解释。意识障碍及呕吐患者头偏向一侧，防止误吸、窒息发生。
（3）遵医嘱立即经胃管抽吸胃内残余液后，给予抑制胃酸分泌药物及止血药物。密切观察生命体征、止血效果，及时记录出血时间、次数及量。
5）感染：颅脑手术后常见的感染有颅内感染、切口感染、肺部感染及尿路感染等。主要表现：意识改变或意识障碍加重，发热；局部红肿、渗液、溃烂；呼吸道分泌物增加，肺部有干、湿啰音，呼吸困难，护理要点：
（1）密切观察感染征象，监测体温和局部情况。刀口、引流管的各项护理操作，严格遵守无菌操作规程。敷料浸湿及时更换。遵医嘱正确使用抗生素。
（2）减少交叉感染等医院内感染因素。做好人工气道的护理。注意气管内导管消毒，吸痰时无菌操作。防止皮肤受压、破损，定时按摩、翻身。
（3）颅内引流物防止逆流，以防逆行感染。做好脑脊液外漏的护理。
（4）留置导尿管者，尿道口每天清洁、消毒2次，女患者月经期保持会阴部清洁。
6）癫痫发作：多发生在术后2 ～4 d胸水肿高峰期，系因术后脑组织缺氧及皮层运动区受激惹所致。当胸水肿消退、脑循环改善后，常可自愈。对拟做皮层运动区及其附近手术患者，术前给予抗癫痫药预防。护理要点：
（1）保障患者安静卧床休息，睡眠充足，避免患者情绪激动，降低耗氧量。保持呼吸道通畅，高流量输氧，防止脑缺氧。
（2）癫痫发作时专人护理。大发作时上、下臼齿之间置牙垫，防止舌咬伤，有义齿者迅速取出，及时松解衣扣、裤带，头偏向一侧，防止呼吸道堵塞、限制呼吸。不强行按压患者肢体，防止关节脱臼或骨折发生。高流量给氧，以改善脑缺氧。遵医嘱及时给予镇静、抗癫痫药物如地西泮、苯巴比妥，预防癫痫发作。发作停止时，患者意识未完全恢复，不可喂水，以免引起呛咳、窒息。详细记录发作时间、状态、持续时间，为治疗提供依据。
（3）督促患者按时用药，防止漏服、骤停药物。
7）伴发病的护理颅脑先天性畸形患儿若伴有其他部位先天缺陷，应对症护理；老年脑血管疾病患者，应注意有无糖尿病、冠心病、高血压、肺心病等伴发病，并实施相应护理。
8．止痛与镇静
术后头痛的原因有刀口疼痛、颅内压增高、血性脑脊液刺激脑膜等原因。刀口疼痛多发生在术后24 h内；若患者述搏动性头痛同时伴有呕吐症状，且发生在术后2 ～4 d水肿高峰期时，多为颅内压增高引起，注意观察意识、瞳孔及生命体征的变化；如为血性脑脊液刺激脑膜引起的头痛，伴有其他脑膜刺激征。护士应注意观察相关症状和体征，分析疼痛原因，必要时报告医生处理，遵医嘱给予相应治疗。
9．液体管理
颅脑手术后需要正确的液体出入管理。准确记录24 h出、入的液体量，必要时记录每小时尿量。若有额外丢失，如气管切开、脑室引流、呕吐、高热、大汗等更应准确记录，供医生制定补液方案参考。定时采集血、尿标本，监测电解质、肾功能、尿比重等。颅脑手术后均有胸水肿反应，应适当控制液体入量，成人每日以1500 ～2000 mL为宜。胸水肿期需要使用强脱水剂，尿量增加，此时要注意维持水、电解质的平衡。
10．饮食
术后能否进食及进食的时间与手术的部位、大小、患者意识有关。
（1）一般颅脑手术后1 d可进流质饮食，第二、三日给予半流质饮食，以后逐渐过渡到普通饮食。较大的颅脑手术或全身麻醉术后患者有恶心、呕吐时，可禁食1 ～2 d，给予静脉补液，待病情平稳后再逐步恢复饮食。
（2）颅后窝手术或听神经瘤手术后，因舌咽、迷走神经功能障碍而发生吞咽困难、饮水呛咳者，术后应严格禁食、禁饮，采用鼻饲供给营养，待吞咽功能恢复后逐渐练习进食。
（3）术后长期昏迷的患者，主要经鼻饲提供营养。每次鼻饲前应吸尽气管内痰液，确定胃管是否在胃内。鼻饲时和鼻饲后应取半卧位或抬高床头30°体位，注入食物后用10 ～20 mL温开水冲洗管道，以免食物在管道内腐败变质。鼻饲用具应严格消毒，每次用后均应清洗、煮沸、消毒。翻身应在鼻饲前进行。
11．加强功能锻炼
康复训练应在病情稳定后早期开始，防止肌肉挛缩，关节畸形。肢体功能障碍患者，需由他人帮助被动锻炼，活动下肢由远到近，由趾端、距小腿关节开始行被屈、内收、外展；膝关节可行伸屈活动；髋关节先行抬腿，再行内收、外展。同时进行日常生活训练，如洗脸、梳头、穿衣、进餐等，由易到难、由粗到细反复训练。意识不清患者行语言刺激、被动肢体活动、音乐疗法等，促进功能恢复。
12．心理护理
加强与患者沟通，鼓励其用各种方式表达内心的感受和需要。根据患者及家属的具体情况，提供通俗易懂的正确指导，讲解有关疾病的知识、可能采用的治疗计划及如何配合。失语的患者，采取非语言交流方式多与其沟通，避免情感创伤。帮助先天性畸形患儿父母度过悲伤、自责期。