【护理措施】
1．建立成组护理
护理组长、责任组长、管床护士组成护理小组落实护理措施。
1.1新陈代谢减缓，神经细胞与脑重量逐步减少，器官机能减退。
1.2肢体活动障碍，语言沟通障碍。
1.3孤独心理，恐惧、抑郁情绪，自卑心理，多疑心理。
1.4记忆能力明显下降，情绪趋向不稳定，性格改变，具有刻板性和固执性。
1.5患者术前无明显呼吸道症状，生活能力自理。
术后：
1.5.1有颅内感染，但心出现神经功能下降。
1.5.2气管插管拔管不耐受，增加治疗过程。
1.5.3消化道出血，血红蛋白低，胃肠道功能下降。
1.5.4腹胀，肠蠕动减慢，增加痛苦。
2．每日医护联合查房（图6-6）
2.1医生：制定治疗方案。
2.2护士长/组长：组织小组制定，与审核护理方案。
2.3管床护士：落实治疗护理措施。
2.4责任组长：评价护理效果并持续指导改进。
3．减轻或控制肺感染
03-15术后卧床、意识下降、气管插管拔管不耐受，肺部并发感染将进一步影响呼吸功能。
3.1扣背球，避开病灶区（图6-7）
图6-6 每日医护联合查房
图6-7 扣背球
3.2口腔清洁后喷雾化含漱冲洗液。有效抑制口腔致病菌（图6-8）。
图6-8 口腔护理
3.3嘴角置入OB棉吸取分泌物防误吸或反流性感染（图6-9）。
图6-9 嘴角置入OB棉
3.4 03-30行纤维支气管镜检查，痰量不多，气道干净（图6-10）。
图6-10 检查
3.5早期使用高流量呼吸机湿化治疗仪（图6-11）。
图6-11 高流量呼吸机湿化治疗仪
3.6保持呼吸道通畅早期使用湿化器后转用人工鼻隔离湿化。
q4 h雾化结合持续雾化60分钟，bid。充气手套优化管道固定。防止返流与误吸（图6-12）。
图6-12 雾化
3.7体位管理
坐立位（重力）-膈肌下降-胸腔容积增大
-肺活量增加-促进运氧、咳痰。（视频1）
视频1
3.8保持床头抬高30°～45°。每天带管90°坐起，bid。指导床上带管肢体活动。利于肺扩张，改善通气功能［6］（图6-13）。
图6-13 床头抬高
3.9 04-19体温36.5 ～36.8℃，胸片显示炎症减少，相关资料如图6-14。
4．提升呼吸耐力
4.1联合中医理疗、呼吸专科治疗（图6-15）。
具体方药如下：
太子参20 g，党参片20 g，茯苓20 g，白术15 g，甘草6 g，炙红芪20 g，陈皮6 g，当归5 g，麦冬15 g，法半夏10 g，北沙参15 g，浙贝母15 g，桔梗15 g，北杏仁15 g。5剂，qd，水煎煮2次内服。
图6-14 体温
图6-15
4.2 03-26联合理疗师呼吸训练，每天2次，改善肺功能（图6-16）。
4.3 GCS评分10T分，在医护协同下给患者做：指导性带管深呼吸、刺激咳嗽。颈部屈伸、左右活动（图6-17）。
4.4 04-01第2次拔除气管插管后血氧100%，呼吸15次／分，咳嗽评分2分（图6-18）。
图6-16 呼吸训练
图6-17 活动
图6-18 第2次拔除气管插管后
方法：患者床上或床边坐起，10分钟/次，bid。
根据患者的耐力情况调整训练时间督促。
04-01开始评估患者时白色小球无上提，存在呼吸肌乏力可能。
04-03患者吸气能吹起白色小球，顶端停留1秒，侧吸气容积为600 mL，若想咳痰，仍继续训练。
4.5三色球呼吸训练仪：通过呼气训练和吸气训练，使肋间外肌和膈肌收缩和舒张，帮助肺功能的恢复。有利于提高肺的通气量，利于气体交换和弥漫，改善全身氧供应（图6-19）。
图6-19 呼吸训练
4.6 04-01气管插管拔除后，防止再次出现拔管后呼吸不耐受。
指导腹式呼吸训练，2次/天，每次5分钟。
主动呼吸循环技术ACBT。
对患者进行咳嗽反射评估，设定量表（每天日间与夜间进行评估统计）。
04-05咳嗽评3分，呼吸平顺无特殊。
4.7去除腹胀影响因素
04-06反复腹胀，腹压增高，影响患者肺扩张，加重呼吸困难，存在再插管风险（图6-20）。
图6-20 腹胀
4.8 04-06反复腹胀，腹压增高，腹腔间隔室综合征影响患者肺扩张，加重呼吸困难，存在再插管风险。膀胱压力图见图6-21。
图6-21 膀胱压力图
04-10患者腹胀缓解，呼吸平顺（图6-22）。
图6-22 腹胀缓解
5．去除心理性影响因素
5.1心理障碍对患者病情形成呼吸困难-焦虑-呼吸困难的恶性循环。
5.2 03-15术后患者情绪低落，不主动言语，依赖小儿子，SAS焦虑自评量表评上升到73分，防止焦虑性呼吸困难。
5.3 04-10 SAS焦虑自评量表评分52分。情绪稳定配合交谈。
5.4护士与患者交谈3 ～4次/天，5 ～10分钟/次。安排小儿子陪护参与目的性交谈。增加饮水量。尽量让患者处于愉悦状态，以提高患者心理兴奋性，保持呼吸训练的积极性与有效性（图6-23）。
图6-23 愉悦状态