胸膜腔闭式引流的护理
（一）疾病概述
胸膜腔闭式引流是胸外科应用较广的技术，是治疗脓胸、外伤性血胸、气胸、自发性气胸的有效方法，是开胸术后重建、维持胸负压、引流胸腔内积气与积液、促进肺扩张的重要措施。
（二）目的
1．引流
胸膜腔内气体、血液、渗液或脓液。
2．胸腔负压
更好地改善或重建胸腔负压，促进肺复张、胸膜腔闭合。
3．预防
平衡压力，预防纵隔移位及肺受压。
（三）适应证与禁忌证
1．适应证
气胸、血胸或脓胸需要持续排气、排血或排脓者，胸外伤、肺及其他胸腔大手术后等。
2．禁忌证
结核性脓胸、肝性胸腔积液及凝血功能障碍者。
（四）操作方法
1．部位
患者取斜坡卧位，手术部位应依体征、X线胸片或超声检查确定，明确胸膜腔内气体、液体的部位，气体多聚集在胸腔部，液体多位于胸腔下部，脓液需位于重力最低位，并在胸壁做标记。引流气体一般选在锁骨中线第2肋间或腋中线第3肋间插管，宜选用质地较软、管径为1 cm的胶管，既能达到引流的目的，又可减少局部刺激，减轻疼痛：引流液体一般选在腋中线和腋后线第6 ～8肋间插管，宜选用质地较硬、管径为1.5 ～2 cm的硅胶管或橡胶管，不易折断堵塞，利于通畅引流；引流脓液常选在脓液集聚的最低位。
2．水封瓶
传统的胸膜腔闭式引流有单瓶引流、双瓶引流和三瓶引流。目前临床广泛使用的是一次性的硅胶胸膜腔引流装置。
水封瓶为一广口玻璃瓶，以橡胶瓶塞密封瓶口。瓶塞上穿过长、短各一两根玻璃管。长玻璃管一端，应与胸腔引流管连接。另一端应在瓶内水面下3 ～4 cm，短玻璃管下口在水面以上。引流瓶应较胸膜腔低60 ～100 cm。瓶内应放置无菌生理盐水，放入水后应做标记。根据引流瓶外的刻度（标记），可以随时观察及记录引流量。每日应更换引流瓶。接通后，长玻璃管内水柱上升，高出水平面8 ～10 cm，若引流管通畅，则长玻璃管内液面，随患者呼吸而上下波动。液面波动停止，则表示引流管已被堵塞或肺已完全膨胀。如引流液体量较多时可用双瓶水封闭式引流。即在水封瓶前加一个空瓶作为收集瓶；如吸引负压过大时可用三瓶水封闭式引流。即在双瓶之后加一个缓冲瓶。
（五）护理措施
1．保持管道的密闭
（1）随时检查引流装置是否密闭要盖紧瓶盖，各部衔接要紧密，切勿漏气，同时注意引流管有无脱落。
（2）水封瓶长玻璃管没入水中3 ～4 cm，并始终保持直立。
（3）引流管周围用油纱布包盖严密。
（4）搬动患者或更换引流瓶时，需双重钳闭引流管，以防空气进入。
（5）引流管连接处脱落或引流瓶损坏，应立即双钳夹闭胸壁引流导管，并更换引流装置。
（6）若引流管从胸膜腔滑脱，立即用手捏闭伤口处皮肤，消毒处理后，用凡士林纱布封闭伤口，并协助医师做进一步处理。
2．严格无菌操作
（1）引流装置应保持无菌。
（2）保持胸壁引流口处敷料清洁干燥，一旦渗湿，及时更换。
（3）引流瓶应低于胸壁引流口平面60 ～100 cm，以防瓶内液体逆流入胸膜腔。
（4）每日更换引流瓶1 ～2次（根据引流液情况而定），更换时严格遵守无菌操作规程。并观察负压的大小和波动，了解肺膨胀的情况。如引流瓶内有大量泡沫存在影响气体的引流时，可在引流瓶内加入数滴95%乙醇，以降低泡沫的表面张力，消除泡沫，保证引流通畅。
3．保持引流管通畅
（1）患者取半坐卧位（病情稳定时），患者可在床上活动或下床活动，应注意避免引流管脱落。
（2）定时挤压引流管，防止引流管阻塞、折叠、扭曲、受压。一般情况下，每30分钟挤压1次，以免管口被血凝块堵塞。
挤压方法：双手握住排液管距插管处10 ～15 cm，挤压时两手前后相接，后面的手用力捏住引流管，使引流管闭塞，用前面手的示指、中指、环指、小指指腹用力、快速挤压引流管，使挤压力与手掌的反作用力恰好与引流管的直径重叠，频率要快，这样可使气流反复冲击引流管口。防止血凝块形成而堵塞管口，然后两只手松开，由于重力作用胸膜腔内积液可自引流管中排出，反复挤压。
（3）鼓励患者做咳嗽、深呼吸运动及变换体位，以利于胸膜腔内液体、气体排出，促进肺扩张。
4．观察和记录
（1）注意观察长玻璃管中的水柱波动：一般情况下水柱上下波动4 ～6 cm。水柱无波动提示引流管不通畅或肺已完全扩张。
（2）观察引流液体的量、性质、颜色，并准确记录。正常情况下引流量应少于100 mL/h，开始为血性，以后颜色为浅红色，不宜凝血。若引流量多、每小时超过200 mL，持续2小时以上，颜色为鲜红色或暗红色，性质较黏稠、易凝血，则疑为胸腔内活动性出血；若引流量超过100 mL/h。持续观察4 ～6小时未见减少，要及时报告医师。
5．引流管拔除指征、方法及注意事项
（1）拔除指征：引流48 ～72小时后，生命体征稳定。24小时引流液小于50 mL，脓液小于10 mL，无气体溢出，患者无呼吸困难，听诊呼吸音恢复，X线检查肺膨胀良好，可拔除引流管。
（2）拔管方法：在拔管时先嘱患者深吸一口气，在吸气末迅速拔管，并立即用凡士林纱布和厚敷料封闭胸壁伤口，以防气体进入胸腔。同时外加包扎固定。
（3）拔管后24小时内要密切注意观察患者有无胸闷、呼吸困难、引流管口处渗液、漏气、管口周围皮下气肿等，如有变化，要立即报告医师及时处理。
6．心理护理
患者多数急诊入院，由于疾病的折磨及知识缺乏，常惶恐不安，易加重病情。因此，患者入院时医务人员要热情接待，态度和蔼，语言亲切，适当时机给予必要的解释及对疾病知识的宣教，鼓励患者战胜疾病，并举出类似抢救成功的病例，使患者从紧张状态中安静下来，以利于恢复健康。
（六）健康教育
1．活动
术后早期活动不仅可以预防术后并发症，有利机体康复，而且有利于引流，早期拔管，减轻痛苦。
2．积气和积液的排出
鼓励患者咳嗽，以尽早排出肺内痰液和陈旧性血块，使肺复张，有利于胸腔内积气和积液的排出。
（谢延芳）