胸主动脉瘤手术
（一）疾病概念
各种疾病造成主动脉壁正常结构的损害，尤其是承受压力和维持大动脉功能的弹性纤维层变脆弱和破坏，使局部主动脉在血流压力的作用下逐渐膨大扩张，形成主动脉瘤。胸主动脉各部包括升主动脉、主动脉弓、降主动脉均可发生主动脉瘤称为胸主动脉瘤。早期多无症状，仅在当瘤体增大到一定程度、压迫或侵犯邻近器官和组织后才出现症状。行主动脉瘤切除、人工血管重建或替换术是目前常用的手术方法。
1．病因
约80%的胸主动脉瘤是继发于原发性高血压动脉粥样硬化，14%是由于梅毒引起，其他的原因包括先天新因素、马方综合征及胸部顿挫伤。大多发生于60岁以后，男女之比为10 ∶2。胸主动脉瘤的患病率占主动脉瘤的20.3%～37%。
2．临床表现
本病发病缓慢，早期多无症状和体征，至后期由于动脉瘤压迫周围组织而产生症状，其临床表现由于动脉瘤的大小、形状、部位和生长方向而有不同。如主动脉瘤压迫气管和支气管可引起咳嗽、气急、肺炎和肺不张；压迫食管引起吞咽困难；压迫喉返神经引起声音嘶哑；压迫膈神经引起膈肌麻痹；压迫上腔静脉和头臂静脉可引起上肢及颈部、面部、上胸部浮肿；压迫胸骨可引起胸痛。
1）在瘤体对邻近器官无明显压迫，牵扯或破裂之前，大多数胸主动脉瘤可无症状，于胸摄片时发现，患者的临床表现和瘤体的大小和部位有关。
2）胸痛是胸主动脉瘤最常见的症状，一般不严重，多为胀痛或跳痛，系动脉瘤膨出增大、牵拉或压迫周围组织所引起，压迫侵袭胸骨、肋骨和脊椎及神经时，疼痛可加重。若出现撕裂样剧痛，可能为瘤体扩展，濒临破裂。
3）压迫症状，动脉瘤压迫气管支气管可出现咳嗽或呼吸困难以及气管支气管偏移，压迫食管可出现吞咽困难，压迫喉返神经可出现声音嘶哑，临近血管受压可出现肺动脉狭窄或上腔静脉综合征，头臂血管阻塞可引起脑缺血。
4）破裂，可能是该病首发的症状，血液流入纵隔障、胸膜腔、气管支气管或食管，均可致命。病变累及主动脉根时可产生主动脉瓣关闭不全，严重时出现左心衰竭。
5）胸主动脉瘤可分为。
（1）升主动脉瘤，从主动脉根起，至无名动脉起始部止，可并发主动脉瓣关闭不全。
（2）主动脉弓动脉瘤，从无名动脉至左锁骨下动脉。
（3）胸部降主动脉瘤，从左锁骨下动脉起至膈肌的一段主动脉。
（4）胸部降主动脉下端，从胸部降主动脉下端至腹主动脉上端。其好发部位依次为：降主动脉、升主动脉、主动脉弓及胸腹主动脉。
3．适应证
（1）胸主动脉瘤直径＞5.0 cm，不论有无症状，均应手术治疗。
（2）胸主动脉直径不断扩大，增长率每年＞0.5 cm的患者应手术治疗。
（3）马方综合征或有遗传家族史患者，升主动脉瘤直径＞4.5 cm，应手术治疗。
（4）主动脉瓣病变需行瓣膜置换时，升主动脉直径＞4.5 cm，应置换升主动脉。
（二）常规护理
1．术前常规护理
（1）卧床休息：限制患者运动，绝对卧床休息，保持安静，避免绪激动，必要时应用镇静药。
（2）病情监测：严密观察病情变化，监测生命体征和重要脏器的功能；主动脉弓部病变的患者注意观察神志的改变。如有主动脉破裂的先兆，立即通知医师并做好抢救准备。
（3）调整全身状况：改善营养状况，嘱患者多食高蛋白质、高纤维素、高维生素、易消化的软食，保持尿、便通畅。
（4）疼痛管理：评估疼痛的位置、性质、持续时间、诱因等，集中护理操作，减少环境刺激，指导患者放松的技巧，遵医嘱使用镇痛药物。
（5）心理护理：向患者及其家属介绍疾病和手术相关知识及术后注意事项；理解患者的异常心理反应并耐心解答患者及其家属的问题，以缓解其对手术的恐惧和焦虑。
2．术后常规护理
1）加强病情监测。
（1）动态监测患者的心率、心律、血压和心电图变化。
（2）监测皮肤温度、色泽，四肢末梢动脉搏动以及动脉血乳酸水平，了解远端血供是否充足。
（3）监测呼吸功能、频率、幅度和双侧呼吸音。
（4）观察尿量、尿颜色、尿比重，监测肾功能指标，记录每小时尿量，了解肾功能。
（5）观察患者意识状态，四肢活动情况及病理征等，了解中枢神经系统的功能状态。
2）维持循环和内环境稳定。
（1）补充有效血容量，主动脉手术吻合口多，创面大，维持血压稳定的同时，积极补充循环血量，保证重要器官的血液灌注。
（2）纠正电解质、酸碱平衡紊乱，监测血气分析结果，根据血气分析报告及时评估患者的酸碱平衡及电解质情况并提前干预。
3）加强呼吸道管理：术后适当延长辅助通气时间，减少呼吸做功，减轻心脏负担；根据呼吸监测结果调整呼吸机参数；及时清理呼吸道分泌物。待患者完全清醒、病情稳定且达到满意自主呼吸后，拔除气管插管；拔管后改用面罩雾化吸氧，同时结合有效的肺部体疗，鼓励患者深呼吸、咳痰，预防肺不张。密切观察患者的呼吸频率、节律、幅度和双肺呼吸音，及时发现异常情况。
（三）感染
1．原因
术野显露时间长，严重的手术创伤及血液的积留，均易发生细菌和真菌感染。由于人造血管移植物的存留，更会发展成难以控制的感染。
2．临床表现
患者主诉切口疼痛加重或减轻后又加重，伴体温升高；脉搏加速、白细胞计数和中性粒细胞比例增高；局部有红、肿、热、痛或波动感等典型体征。
3．预警
（1）术前应洗净皮肤，预防性使用抗生素；术中加强无菌操作技术，彻底止血，清除血肿，充分引流；术后继续使用抗生素，注意切口感染，许多人造血管的感染即来源于皮肤切口的破裂与感染；医护人员在接触患者前后洗手，更换敷料时严格无菌操作，防止医源性交叉感染。
（2）密切观察手术切口情况：若切口疼痛加重，切口局部有红、肿、热、痛或波动感等，伴有体温升高、脉率加速和白细胞计数升高，可怀疑为切口感染。
（3）定时测量体温、脉搏、呼吸和血压，注意神志变化和有无内脏损害表现，警惕发生感染性休克和MODS。高热患者采取物理降温。
4．护理要点
（1）处理原则：一旦感染应尽早彻底引流。如依据药敏试验结果选用或直接使用广谱抗生素3 ～7 d仍然无法控制败血症时，则须再行手术将人造血管替换，再手术时常采用股动脉插管体外循环下将被感染的人造血管及其他感染部分彻底清除，置入人造移植物，此类患者静脉注射有效抗生素4 ～6周。
（2）一般护理：适当休息；加强营养，给予高蛋白质、高热量饮食，维持水、电解质和酸碱平衡，必要时可少量多次输新鲜血；保持伤口清洁、敷料干燥。
（3）正确、合理使用抗生素，观察用药效果及不良反应。监护室应严格消毒，每周空气培养1次。
（四）假性动脉瘤
假性动脉瘤是动脉壁创伤、感染等原因造成血管局部破口，血液溢至血管外被周围组织纤维包裹形成的局限性搏动性瘤腔，其内血流通过破裂口与动脉相通，此种病变并非动脉真性扩张所致，故称为假性动脉瘤。是心脏大血管术后一种严重的并发症。
1．原因
术中对动脉壁的损伤产生局部血肿；采用顺应性差的涤纶血管和丝线缝合吻合口；动脉插管处未闭合完善；感染因素。
2．临床表现
受累动脉一侧局部搏动性包块及血管杂音，伴有瘀斑和局部疼痛，压迫包块近端动脉时包块缩小，震颤及血管杂音减弱或消失。
3．预警
1）预防。
（1）熟练掌握穿刺技术，规范股动脉穿刺。
（2）切实有效地行插管动脉压迫止血，压迫的力度和时间要充分。
（3）严格下肢制动和卧床时间。
（4）适当应用抗凝药和尽可能使用小的动脉鞘。
（5）积极控制血压，避免腹压突然升高。
2）病情观察。
（1）积极控制血压：术后持续心电监护，严密监测血压，尤其是收缩压的变化，一旦血压波动过大或收缩压明显增高，应立即通知医师。
（2）人工血管移植后要严密观察有无肢体肿胀、麻木、疼痛、皮肤苍白、皮温下降、足背动脉搏动减弱或消失、毛细血管充盈时间延长等情况。
（3）注意观察伤口有无渗血、血肿，引流是否通畅及引流量情况。
4．护理要点
（1）处理措施：假性动脉瘤的治疗可分为手术和非手术治疗。手术治疗即进行动脉修补术，假性股动脉瘤未破裂者，控制炎症后手术，瘤体破裂者行急诊手术；非手术治疗有弹力绷带加压包扎修复、超声引导下压迫修复法和超声引导下瘤腔内注射凝血酶。
（2）一旦发生假性动脉瘤破裂，应立即配合医师进行积极的抗休克治疗，准备手术。
（3）其他：尽量避免咳嗽、打喷嚏、用力排便等，防止腹压突然升高。进食清淡、易消化饮食，避免辛辣或发酵食物，以减少便秘与腹胀。
（五）脊髓缺血性损伤
1．原因
（1）低脊髓灌注压：主动脉阻断后导致阻断近端血压升高，增加心脏后负荷，阻断远端则相反；同时增加了脑脊液（CSF）的压力，而脊髓灌注压等于脊髓动脉压和脑脊液之差。
（2）缺血再灌注损伤机制：缺血导致ATP等的分解产物如黄嘌呤、次黄嘌呤的堆积，当再灌注时黄嘌呤脱氢酶将转化为黄嘌呤氧化酶，将这些分解产物氧化成超氧化自由基。当自由基形成非极化键时将氧化不饱和脂肪酸进而导致细胞的凋亡。
2．临床表现
脊髓缺血性损伤是胸主动脉瘤手术中迄今尚未完全解决的严重并发症，表现为截瘫、轻瘫、神经根痛、膀胱直肠功能异常等。
3．预警
（1）脑脊液引流：术后持续脑脊液引流能降低脑脊液压力，去除脑脊液中的有害因子，从而起到减少神经系统并发症的作用。
（2）病情观察：患者清醒后护士应注意仔细观察患者肢体的皮肤温度、颜色、感觉、活动程度及进行颅脑神经的病理、生理反射检查，及时发现脊髓缺血性损伤并发症。
4．护理要点
（1）处理原则：缺血性脊髓损伤可应用血管扩张药及促进神经功能恢复的药物，并对症处理，如低血压者纠正血压，疼痛明显者给予镇静、镇痛药。
（2）心理护理：患者因截瘫、排尿（便）困难，多有焦虑、恐惧的心理，护士要多关心和体贴患者，耐心解释病情，向患者说明保持愉快情绪能增进新陈代谢，根据患者的不同特点做好心理护理，帮助患者建立良好的家庭支持系统。
（3）生活护理：护理人员协助患者做好穿衣、洗漱、排尿（便）等生活护理；指导患者多饮蜂蜜水，进食富含纤维素多的蔬菜、水果；排便费力时使用开塞露或甘油灌肠剂塞肛外用，减少便秘为患者带来的痛苦和不适。
（4）瘫痪肢体的护理：为避免肢体挛缩，经常进行患肢的被动运动，随着病情的稳定和肌力的增加，协助患者做主动运动。因患者瘫痪肢体运动障碍与感觉障碍共存，故应加强皮肤护理，以免产生压力性损伤，每日用温水擦洗感觉障碍的身体部位，促进血液循环增加皮肤表面细胞的新陈代谢。
（5）尿潴留的护理：采用气囊导尿管留置导尿，严格无菌操作，每日2次进行会阴擦洗，定期开放导尿管训练膀胱功能。嘱患者多饮水，以缩短留置尿管时间、降低泌尿系统的感染率。