单侧全肺切除术
全肺切除术是治疗中央型肺癌、毁损肺等疾病的手术。
（一）适应证
1．肺结核空洞
（1）厚壁空洞，内层有较厚的结核肉芽组织，外层有坚韧的纤维组织，不易闭合。
（2）张力空洞，支气管内有肉芽组织阻塞，引流不畅。
（3）巨大空洞，病变广泛，肺组织破坏较多，空洞周围纤维化并与胸膜粘连固定，不易闭合。
（4）下叶空洞，萎陷疗法不能使其闭合。
2．结核性球形病灶
直径大于2 cm时干酪样病灶不易愈合，有时溶解液化为空洞，故应切除。有时结核球难以与肺癌鉴别，或并发肺泡癌或瘢痕组织发生癌变，故应警惕及早做手术切除。
3．毁损肺
肺叶或一侧全肺毁损，有广泛的干酪病变、空洞、纤维化和支气管狭窄或扩张。肺功能已基本丧失，药物治疗难以奏效，且成为感染源，反复发生化脓菌或真菌感染。
4．结核性支气管狭窄或支气管扩张
瘢痕狭窄可造成肺段或肺叶不张。结核病灶及肺组织纤维化又可造成支气管扩张，继发感染，引起反复咳痰、咯血。
5．反复或持续咯血经药物治疗无效
病情危急，经纤维支气管镜检查确定出血部位，可将出血病肺切除以挽救生命。
6．其他适应证
（1）久治不愈的慢性纤维干酪型肺结核，反复发作，病灶集中在某一肺叶内。
（2）胸廓成形术后仍有排菌，如有条件可考虑切除治疗。
（3）诊断不确定的肺部可疑块状阴影或原因不明的肺不张。
（二）禁忌证
1．肺结核
正在扩展或处于活动期，全身症状重，红细胞沉降率等基本指标不正常，或肺内其他部位出现新的浸润性病灶。
2．一般情况
一般情况和心肺代偿能力差。
3．临床检查
临床检查及肺功能测定提示病肺切除后将严重影响患者呼吸功能者。年龄大不是禁忌证，应根据生命重要脏器的功能决定手术。
4．合并肺外其他脏器结核病
合并肺外其他脏器结核病，经过系统的抗结核治疗，病情仍在进展或恶化者。
（三）常规护理
1．术前常规护理
（1）心理护理：全肺切除术的患者心理负担较重，护士应加强与患者沟通，及时给予心理疏导。向患者讲解疾病相关知识，消除紧张情绪，轻松接受治疗，顺利度过围术期。
（2）呼吸道护理：患者都有不同程度的胸闷、憋气，入院后可给予间断低流量吸氧，每日2次，时间以患者能耐受为宜。对痰液黏稠者可进行超声雾化吸入，稀释痰液，使痰液易于咳出。
（3）术前准备：指导患者戒烟及行呼吸功能锻炼。
（4）加强饮食指导：术前必须给予高蛋白质、高热量、高维生素的均衡饮食，以提高机体的抵抗力。对于体质虚弱的患者给予静脉营养支持，以利于术后恢复。
2．术后常规护理
（1）体位护理：全肺切除患者应绝卧床1周，卧床期间鼓励患者练习缩唇呼吸及有效咳嗽，可减轻疼痛，促进肺扩张，增加肺通气量，并预防肺部感染。练习吹气球，促进肺复张。对于术侧进行握拳、抬肩、抬臂、梳头动作、手达到对侧肩部、举手过头及拉床带活动，促进血液循环，以防患侧胸壁肌肉粘连、肩关节强直。
（2）生命体征监测：密切观察患者的体温、呼吸、血压、心率、血氧饱和度及胸腔引流液的变化，听诊呼吸音，注意有无干、湿性啰音。密切观察神志、面色、末梢循环状况、尿量，有无烦躁不安、呼吸增快、发绀、血压下降、面色苍白、脉速等情况，发现异常及时报告医师处理，并做好记录。
（3）心理护理：了解患者的思想动态，多安慰、鼓励，以增强其战胜疾病的信心，使其更好地配合治疗。
（4）保持呼吸道通畅：持续吸氧，2 ～5 L/min，监测血氧饱和度的变化。鼓励患者有效咳嗽及深呼吸，及时将痰液排出，防止发生肺不张，痰液黏稠不易咳出时，给予雾化吸入。
（5）输液的护理：全肺切除术后，血液全部流经健侧肺进行气体交换，从而使心室的负担加重，若输液量过多，速度过快，则有发生急性心力衰竭和肺水肿的可能。原则上补液量应低于出量，补液量一般控制在每日1500 mL以内，速度每分钟20 ～30滴，并限制氯化钠的输入量，以免加重心脏负担。
（6）胸腔闭式引流管的护理：留置胸腔闭式引流管的目的是引流胸腔内积气、积液，同时发现各种并发症。为保持引流管通畅要经常反复挤压，挤压时手距胸壁距离要求20 cm。放置的引流管平时用钳夹住，根据患者的胸膜腔内压情况做短时间的开放，一次放液量不能超过500 mL，注重观察有无皮下气肿或气管向健侧移位等情况，观察心脏位置。如证实胸膜腔压力增高，有大量积液、积气，应开放胸腔闭式引流管，排出积液、积气，开放时禁止咳嗽，并有医护人员守护。在术后患者血压平稳2 h后可将床头抬高30°，3 h后可将床头抬高45°，利于引流通畅，同时膈肌下降，胸腔容积扩大，也利于呼吸。避免完全侧卧位，以免引起纵隔移位、大血管扭曲，导致呼吸循环异常。
（7）疼痛管理：患者诉疼痛时，多与患者沟通，分散注意力，减少患者的紧张情绪；疼痛明显时，及时给予镇痛药，密切关注患者的呼吸情况，注意疼痛有无限制患者的正常呼吸及有效的咳嗽运动。
（四）胸腔出血
1．原因
食管床渗血、胸膜腔渗血、肺创面出血、胸腔内血管活动性出血、肋骨断端出血、肋骨间血管出血、凝血机制异常、吻合口缝钉处外漏擦破血管、吻合口瘘消化液腐蚀浸泡血管、结扎线头脱落等。
2．临床表现
主要为引流液呈血性、量多；切口渗血；口、鼻腔分泌物呈血性；皮下淤血、血肿。严重者可有皮肤苍白、湿冷，脉搏加快、细速，血压降低，尿量减少等血容量不足的表现，严重者出现失血性休克。
3．预警
（1）术后密切观察胸腔闭式引流液的颜色、性状和量。若术后3 h内每小时胸腔引流液量超过200 mL，呈鲜红色并有较多血凝块，15 ～30 min挤压引流管，防止血凝固而堵塞胸腔引流管。抬高患者床头，保证引流通畅，防止残存血液在胸腔刺激引起继发性出血，严密观察的同时应立即通知医师，配合处理。
（2）全面衡量患者的状态，严密监测生命体征。患者出现心率加快、血压降低、皮肤苍白湿冷、尿量减少等血容量不足的表现时应引起警惕，采取休克体位，建立静脉双通道，加快输液速度，申请血液制品，注意晶体和胶体的补充，加强保暖，防止患者出现低血容量性休克。
（3）术后指导患者切勿剧烈咳嗽，变换体位动作轻柔，防止外力引起出血。
4．护理要点
1）严密观察患者生命体征：由于失血，血压下降，呼吸困难，呼吸多在28次/min以上。听诊患侧呼吸音低，叩诊呈浊音。给予吸氧，并保持呼吸道通畅及时排痰。失血后机体可产生一定的代偿，引起心率加快。由于回心血量减少，动脉充盈度降低，脉搏细弱无力。血压则随着失血的增多而逐渐下降，低者可达70/40 mmHg。虽经输血、应用止血药等血压可暂时上升，但如不采取其他措施，血压会很快下降。
2）观察胸腔引流情况：术后胸腔内均有一定量的引流液，一般多在150 ～700 mL（24 h内），而且第2 d就逐渐减少。对术后引流量较多的患者，应严密观察，记录每小时引流量。因为胸腔引流量的动态变化能够反映胸腔内是否有活动性出血。随着引流量的增多，引流液的颜色可逐渐由淡红转为鲜红色，而且较前黏稠。
3）及时建立静脉通路：保持输液管道通畅以便及时有效地输血、输液、用药。此类患者由于血容量低，静脉充盈度不足，穿刺较困难必要时应行静脉切开。
4）有以下指征的需要在抗休克的同时行再次开胸止血术。
（1）术后3 ～4 h引流量在150 ～200 mL/h，有休克征象。
（2）术后引流量在100 ～150 mL/h，非手术治疗4 ～6 h不能减少。
（3）引流液血红蛋白在80 g/L以上，说明有活动性出血。
（4）引流液血红蛋白50 g/L以上且短时间非手术治疗无效，也说明有活动性出血。
5）其他：患者有失血性休克表现，胸腔引流通畅，引流量不多，而腹部逐渐膨隆，有压痛、反跳痛等指征，应考虑腹腔出血的可能，B超发现腹腔有液性暗区，腹穿确诊后立即手术止血。