五、护理措施
（一）一般护理
常规床头抬高10°～30°，有利于脑部静脉回流，减轻胸水肿和脑肿胀，降低颅内压。由于颅脑损伤早期常存在不同程度胸水肿以及意识障碍，伤后初期应常规禁食，控制补液量和补液速度，最好使用输液泵控制补液速度。对于使用深静脉插管补液的患者，需预防静脉血栓形成和感染。头皮损伤者做好伤口护理，注意创面有无渗血，有无疼痛，保持敷料干燥清洁，保持引流通畅。预防感染，按医嘱给予抗生素和破伤风抗毒素；观察有无全身和局部感染表现。
颅脑损伤患者常有呕吐、高热、大汗或强直性抽搐等表现，容易出现代谢紊乱。加之伤后早期限制水、钠摄入，采用脱水利尿、激素等药物治疗，患者会出现不同程度脱水和电解质紊乱，要注意调整。严格记录24小时出入量，尤其是下丘脑损伤患者会出现尿崩症，应该认真记录尿量和尿比重。对于眶部损伤、面瘫或昏迷患者，眼分泌物增多时，应该定时清洗，必要时给予抗生素眼药水或眼膏，以防眼部感染。眼睑闭合不全者，可用眼罩或凡士林纱布将眼睑暂时贴合，并给予抗生素眼膏，以防暴露性角膜炎。
颅脑损伤患者会因肠蠕动减少、排便反射抑制或卧床等原因导致便秘。便秘会引起腹胀、腹痛，继而影响患者情绪和食欲。颅内高压患者还可能因用力排便诱发脑疝。所以，保持患者大便通畅也是颅脑损伤患者护理的基本要求。有些颅脑损伤患者因消化不良、继发性肠道感染、饮食不当等原因发生腹泻，应该加强会阴部和臀部护理。定时翻身和清洗，保持会阴部和臀部干燥，以防发生压力性损伤。对于昏迷患者禁止使用热水袋，以防烫伤。
（二）病情观察
颅脑损伤患者伤情重、病情变化快，因此，对颅脑损伤患者的病情观察极为重要。特别是重型颅脑损伤患者，随时可能发生脑疝。若不及早发现，采取有效的抢救措施，常危及患者生命。护理人员应在掌握颅脑损伤患者受伤机制和病理变化规律的基础上，通过仔细地观察及时发现病情变化，赢得抢救时机。急救时应建立观察记录单，根据病情决定观察及记录间隔时间，每15分钟至1小时1次。若有条件，应采用床旁监护仪实施24小时连续监测患者生命体征及血氧饱和度。观察内容主要包括意识状态、生命体征、神经系统体征等。
1．意识状态
颅脑损伤越重，意识障碍越严重。如发现患者由清醒转为嗜睡或躁动不安，或有进行性意识障碍加重时，可考虑有颅内压增高，可能行颅内血肿形成，要及时采取措施。应及早做CT扫描，确定是否颅内血肿。
2．生命体征
临床通常依次测呼吸、脉搏、血压和体温。注意患者呼吸节律、深浅、有无叹息样呼吸、呼吸困难或呼吸暂停现象。注意脉搏是洪大有力还是细弱无力、节律是否规则。注意血压升高还是降低，脉压差增大还是缩小。注意体温是否升高。床旁监护仪能连续动态准确地反映患者生命体征变化。闭合性颅脑损伤患者出现休克征象时，应该检查是否并存其他内脏出血；对于重型颅脑损伤患者伤后即出现高热者多系下丘脑损伤或脑干伤；对于后枕部着地的患者如出现脉搏缓慢、呼吸不规则、频繁呕吐和强迫头位，应考虑后颅凹血肿；当颅脑损伤患者出现脉搏缓慢、呼吸慢、血压升高（二慢一高）、颅内压升高征象时，应判断是否存在颅内血肿。
3．神经系统体征
神经系统体征有定位意义。注意对比双侧瞳孔的形状、大小及对光反应。正常瞳孔等大、圆形、直径2 ～6 mm，直接和间接对光反应灵敏。双侧瞳孔极度缩小、深昏迷和双侧锥体束征阳性，提示脑桥损伤；双侧瞳孔散大、对光反应消失伴去皮质强直，提示中脑损伤；双侧瞳孔散大、对光反应消失，伴有深昏迷、呼吸异常（或停止）、体温下降（或测不出），多为严重脑干伤或为临终前表现；伤后逐渐出现进行性一侧瞳孔散大，伴意识障碍进行性加重，对侧肢体瘫痪，是颞叶沟回疝的典型表现，常提示幕上颅内血肿，亦可为胸水肿或脑肿胀所致。严密观察肢体肌力、肌张力，并结合有无感觉障碍及病理反射等进行综合分析。颅脑损伤伴四肢伤者并不少见，单肢活动障碍在排除骨折、脱臼或软组织伤后，需考虑对侧脑皮质运动区损伤；伤后立即出现一侧上下肢运动障碍，多系对侧原发性脑损伤所致。
4．其他情况观察
观察有无呕吐及呕吐物性质等。颅内高压引起的呕吐与进食无关，呈喷射状。脑脊液漏是颅底骨折的典型临床表现。重型颅脑损伤患者胃内容物或呕吐物呈咖啡样，或患者出现黑便，提示应激性溃疡。重型颅脑损伤患者出现血尿，应考虑并发泌尿系统损伤或甘露醇、磺胺嘧啶、苯妥英钠等药物损害肾脏所致。若颅脑损伤患者出现血性痰，应考虑肺损害，若颅内血肿清除术后头部引流袋内出现大量新鲜血，应考虑手术区域再出血。
（三）营养与补液
颅脑损伤可导致患者消化吸收功能减退，由于创伤的恢复、感染或高热等原因，使机体消耗量增加，应维持营养及水、电解质平衡。待肠鸣音恢复后，可采用鼻饲给予高蛋白、高热量、高维生素和易于消化的流质食物。每次鼻饲前检查鼻饲胃管是否在胃内（方法略），保持胃管通畅，并注意观察有无腹胀。当患者吞咽反射恢复后，即可试行喂食，先从水开始，然后是流食、半流食、普食。
重型颅脑损伤、有意识障碍及开颅手术后的患者，应禁食2 ～3 d，给予补液，输液量控制在1500 ～2000 mL，输液量不宜过多，速度不宜过快，以免加重胸水肿。严重的胸水肿应先脱水后补液，脱水剂应快速输入。
（四）躁动的护理
躁动不安是颅脑损伤患者伤后早期常见的临床表现。引起躁动不安的因素很多，常见原因包括：脑挫裂伤，尤其是额叶挫裂伤；颅内血肿、胸水肿和脑肿胀所致的颅内高压状态；呼吸道不畅所致的缺氧；尿潴留引起的膀胱过度充盈；大便干结引起的强烈排便反射；呕吐物或大小便浸渍衣服；瘫痪肢体受压以及冷、热、痛、痒、饥饿等因素。
如患者突然由安静转入躁动或以躁动转为安静、嗜睡状态时，应该提高警惕，观察是否有病情恶化，特别是应该排除呼吸道梗阻和颅内高压所致的躁动。切勿轻率给予镇静剂，以防混淆病情，对于躁动患者不能强加约束，以免造成患者过分挣扎使颅内压进一步增高，可加床栏以防坠床，必要时由专人守护。对于确诊为额叶挫裂伤所致的躁动，应给予适量镇静剂。另外，患者要勤剪指甲以防抓伤；加强卫生护理，保持床被平整，以防皮肤擦伤。
（五）癫痫的护理
癫痫是颅脑损伤患者最常见的临床症状，多见于额颞叶挫裂伤患者。对于癫痫大发作或癫痫持续状态的患者，除立即给予抗癫痫或镇静药物治疗外，还应帮助患者松解衣扣和裤带，头偏向一侧，保持呼吸道通畅，清除呼吸道分泌物，持续吸氧，用纱布包裹的压舌板垫在患者上下牙齿之间，防止咬伤舌及颊部，同时必须避免舌后坠影响呼吸。注意保护患者，以免碰伤。应避免用力过大，防止患者肌肉撕裂、骨折或关节脱位。
（六）昏迷的护理
重型颅脑损伤昏迷患者的护理是个较长的过程，恢复十分缓慢。要鼓励患者家属树立信心，并告知必须掌握的护理知识，取得家属的配合。临床上护理要点包括：①保持呼吸道通畅。②观察记录患者意识状态。③防止感染。④防止压力性损伤。⑤加强营养。⑥加强康复护理。⑦防止坠床及病情好转过程中的自伤。
（七）脑脊液漏的护理
早期耳、鼻脑脊液漏的血性脑脊液容易与耳道、鼻腔损伤出血相混淆，可将标本滴于纱布或吸水纸上，如见血迹外有月晕样淡红色浸渍圈，则可判断有脑脊液漏。护理措施主要是预防逆行性颅内感染。具体措施：①绝对卧床休息，平卧位，将头部抬高15°～20°，促进漏口封闭愈合。②保持外耳道、鼻腔、口腔清洁，每日2 ～3次清洁消毒。③严禁阻塞鼻腔和耳道；禁止耳、鼻滴药、冲洗；严禁经鼻腔吸氧、吸痰和留置胃管。④避免用力打喷嚏、擤鼻涕、咳嗽、用力排便，以防脑脊液逆流。⑤观察和记录脑脊液漏出量。⑥治疗配合预防性应用抗生素和破伤风抗毒素。
（八）气管切开后的护理
气管切开是一种急救手术。气管切开便于清除呼吸道分泌物、保持呼吸道通畅、减少呼吸道无效腔、增加肺部有效气体交换量、改善脑缺氧状态、减轻胸水肿和颅内高压等。气管切开的指征：①重型颅脑损伤昏迷患者。②严重颌面伤。③多发性肋骨骨折反常呼吸。④血气胸。⑤呕吐物和血性分泌物误吸反流者。
1．气管切开早期护理
应严密观察呼吸变化，注意气管套管敷料有无渗血、皮下血肿、气管套管及呼吸道内有无梗阻等，每日更换消毒内套管3 ～4次，更换气管切开伤口敷料，防止切口感染。定时吸痰，并每日数次深插管吸痰，诱发咳嗽，促使下呼吸道分泌物及时排出。为了防止干扰正常呼吸功能和颅内压突然增高，每次吸痰不宜超过15 s，并且尽量避免剧烈咳嗽。若痰液黏稠应给予雾化吸入。每日定期检查肺部情况，如一侧局部痰鸣音多，可将患者翻向对侧、拍背后放平，深插吸痰管后吸除分泌物，对于昏迷患者，如头位不当扭曲，气管套管内口可压迫气管壁引起出血、糜烂或穿孔，甚至形成气管-食管瘘。所以，要随时保持头颈与躯干在同一轴线上。对于采用带气囊气管套管、呼吸机辅助呼吸患者，应每日定时放开气囊，以免长时间压迫气管壁，造成气管壁软化、缺血坏死以及气管-食管瘘等。
2．气管切开后期护理
当患者意识逐渐恢复、能自行咳嗽、分泌物较少、无明显肺部感染、吞咽功能恢复时，可试行堵管。24小时堵管无异常即可拔管。