二、肋骨骨折
肋骨共12对，平分在胸部两侧，前与胸骨、后与胸椎相连，构成一个完整的胸廓。胸部损伤时，无论是闭合性损伤或开放性损伤，肋骨骨折最为常见，约占胸廓骨折的90%，以闭合性损伤更多，骨折最易发生的部位在第4 ～7肋。
（一）疾病概述
1．流行病学
约40%的胸外伤患者合并有肋骨骨折，肋骨骨折在全部创伤中大约占10%。
在美国，每年有35万发生肋骨骨折的患者，其中18万人需要住院治疗。老年人由于骨质疏松、肋骨弹性较差，肋骨骨折发生率高于中年人。
2．病因与分类
引起肋骨骨折的暴力可分为直接暴力和间接暴力两种，也可为病理性骨折。直接暴力常致使骨折后尖锐的骨折断端向内移位，可刺破壁层胸膜和肺组织而产生气胸、血胸、皮下气肿或引起血痰、咯血等。骨折断裂处如刺破肋间血管可引起大量出血。间接暴力易刺破皮肤形成开放性骨折。肋骨骨折也分单根肋骨骨折、多根肋骨单处骨折和多根多处肋骨骨折。
3．病理生理
多根多处肋骨骨折后，局部胸壁尤其是前侧壁因失去肋骨的支撑而软化，可出现局部反常呼吸运动现象，又称连枷胸，即吸气时软化区胸壁内陷，呼气时胸壁向外鼓出。如果软化区范围较广，在呼吸时由于两侧胸膜腔内压力不平衡，使纵隔左右摆动，引起体内缺氧和二氧化碳滞留，并影响静脉血回流，严重时可发生呼和循环衰竭。第1肋骨骨折因其解剖特点，可合并臂丛神经及锁骨下血管的损伤，检查时应予以注意。
（二）护理评估
1．健康史
了解患者有无胸部受伤史，直接损伤还是间接损伤。
2．临床表现
（1）症状：主要表现为骨折部位疼痛，在深呼吸、咳嗽或改变体位时加重。刺破胸膜或肺组织有咯血。多根多处肋骨骨折可出现气促、呼吸困难、发绀或休克。
（2）体征：骨折局部有畸形、压痛，多根多处肋骨骨折可出现反常呼吸运动。
3．辅助检查
（1）实验室检查：肋骨骨折伴有大量出血者，血常规检查可见血红蛋白或血细胞容积下降。
（2）X线检查：可显示骨折部位及错位情况，也可显示是否有气胸或血胸。
（三）治疗要点
1．闭合性肋骨骨折
（1）单处肋骨骨折：治疗原则是固定胸壁、镇痛和防治并发症，可用多头胸带或宽胶布条叠瓦式固定胸廓2 ～3周，可使患者有效呼吸和咳嗽，防止肺不张和吸入性肺炎等并发症的发生；疼痛可用布洛芬或可待因等药物，也可局部用1%普鲁卡因封闭。
（2）多根多处肋骨骨折：纠正反常呼吸运动，抗休克、防治感染和处理合并损伤。若胸壁软化范围小。反常呼吸运动可不明显或不严重，可采用局部夹垫加压包扎。但是，当浮动幅度达3 cm以上时可引起严重的呼吸与循环功能紊乱，必须进行紧急处理，可行气管插管或气管切开，呼吸机辅助呼吸。
2．开放性肋骨骨折
尽早在伤后6 ～8小时彻底清创，钢丝或钢板内固定，防治感染，合并血气胸者，需要胸腔闭式引流。
（四）主要护理诊断及合作性问题
1．疼痛
与肋骨骨折有关。
2．气体交换障碍
与多根多处肋骨骨折引起反常呼吸运动有关。
3．清理呼吸道无效
与局部剧烈疼痛、影响呼吸和咳嗽有关。
4．其他
潜在并发症：气胸、血胸、肺部感染等。
（五）护理措施
1．急救护理
对多根多处骨折患者需要迅速控制反常呼吸。可用厚敷料覆盖软化区的胸壁，再用绷带加压包扎固定。大面积的胸壁软化区常需做骨折牵引固定术。有严重呼吸困难者，要立即行气管切开术。
2．一般护理
一般患者适宜半坐卧位，有利于咳嗽、排痰、呼吸及引流。如果合并有休克、昏迷者应取平卧位。
3．病情观察
密切监测生命体征，尤其注意复合伤。
4．呼吸道护理
及时清除呼吸道异物防止窒息，遵医嘱用抗生素或化痰药物。吸氧、鼓励或协助患者有效排痰，如早期下床活动、深呼吸等。
5．疼痛护理
当患者咳嗽时，指导患者固定胸壁，减少因震动导致的疼痛。协助医师用宽胶布叠瓦式固定或者多头带包扎固定，必要时用三级镇痛法给予止痛药。
6．心理护理
鼓励患者积极配合治疗，正确解答患者的疑问，给患者以安全和信任感，消除紧张情绪。
（六）健康教育
1．活动
鼓励患者早期下床活动及有效排痰；加强营养，注意休息。
2．定期复诊
3个月后复查胸部X线，观察骨折愈合情况，合并其他脏器损伤者也需定期复诊。