一、脑血栓形成
脑血栓形成（cerebral thrombosis，CT）是脑血管疾病中最常见的一种，指颅内外供应脑部的动脉血管壁粥样硬化导致血管增厚，管腔狭窄闭塞和血栓形成，引起脑局部血液供应减少或供血中断，致某一血管供血范围内的脑组织缺血缺氧软化坏死，临床上产生相应的神经系统症状和体征。
（一）病因与发病机制
1．病因
脑血栓形成最常见的病因是脑脉粥样硬化，若同时伴有高血压，两者相互影响，使病情加重。高脂血症、糖尿病可加速脑动脉硬化的进展。另外，各种动脉炎、先天性血管狭窄、肿瘤、血液高凝状态均可引发该病。
2．发病机制
在动脉粥样硬化、高脂血症等病因基础上，使脑血管受损，管壁粗糙，管腔狭窄，当血流缓慢、血压下降时，胆固醇易沉积于内膜下层，引发血管壁脂肪透明变性，进一步纤维增生，动脉变硬，管壁厚薄不匀，使血小板及纤维素等血中有形成分沉着，形成血栓。血栓逐渐增大，最终完全闭塞。缺血区脑组织因血管闭塞的快慢、部位及侧支循环代偿的程度不同，出现梗死的范围、程度也不同。常见于颈内动脉和椎-基底动脉系统任何部位，动脉分叉处多见。
（二）护理评估
1．健康史
询问有无颈动脉狭窄、高血压、高脂血症、糖尿病及TIA等病史，TIA发作的频率与表现形式，有无进行系统、正规的治疗，目前的用药情况。询问患者有无烟酒嗜好、不良饮食习惯及缺乏体育锻炼，有无家族脑卒中病史。
2．身体状况
本病好发于50 ～60岁以上中老年人，动脉粥样硬化者老年人居多，且伴有高血压、冠心病或糖尿病，年轻发病者以各种原因的脑动脉炎多见。病前可有头昏、头痛、肢体麻木、无力等前驱症状，约1/4的患者曾有TIA史。多数在安静休息或睡眠时发病。神经缺失症状通常在1 ～2 d内达到高峰。患者大多意识清楚或有不同程度的意识障碍。脑干梗死者，生命体征一般无明显改变，神经系统体征视脑血管闭塞的部位及脑梗死范围而异，若颈内动脉系血栓形成可出现病变对侧偏瘫、偏身感觉障碍、同侧单眼一过性失明、失语（优势半球受累）等症状；椎-基底动脉系血栓形成多有交叉瘫或感觉障碍、共济失调、吞咽及发音困难等症状。临床类型有以下几种：
（1）可逆性缺血性神经功能缺失（RIND）：神经功能缺失症状较轻，但持续超过24 h，在1 ～3周内完全恢复，不留后遗症。
（2）完全性卒中：神经功能缺失症状体征较严重，进展较迅速，起病6 h内病情达高峰，为完全性偏瘫，甚至出现昏迷。
（3）进展性卒中：神经功能缺失症状较轻，但呈阶梯式加重，在48 h内仍不断进展，直至出现神经功能缺损，严重者可引起颅内压增高、昏迷、死亡。
3．辅助检查
（1）血生化、血液流变学检查、心电图等。
（2）脑脊液检查：多正常。大面积梗死时压力可增高。
（3）CT检查：是最常用的检查。早期多无改变，24 ～48 h后梗死区出现低密度梗死灶。脑干和小脑梗死CT常显示不佳。
（4）MRI：可早期显示缺血组织的大小、部位，甚至可显示皮质下、脑干和小脑的小梗死灶。
（5）DSA：脑血管造影可显示血栓形成部位、程度及侧支循环，但不作为脑梗死的常规检查。
4．心理社会状况
由于本病可出现肢体瘫痪或失语，且恢复时间较长、见效不快，还可能留有后遗症，加上长期的康复治疗会给患者家庭生活和工作带来影响，精神及经济负担加重，故应评估患者及照顾者对本病的认识程度、家庭条件与经济状况、社区就医环境、患者的心理反应、家属对患者的关心程度及对本病的治疗支持情况。
（三）护理诊断
1．躯体移动障碍
与脑血管闭塞，脑组织缺血、缺氧使锥体束受损导致肢体瘫痪有关。
2．吞咽障碍
与意识障碍或延髓麻痹有关。
3．语言沟通障碍
与病变累及大脑优势半球、语言中枢受损有关。
4．焦虑
与偏瘫、失语或担心医疗费用等有关。
5．有废用综合征的危险
与意识障碍、偏瘫、长期卧床有关。
（四）治疗原则
1．急性期治疗
（1）超早期溶栓治疗：脑血栓形成后，关键在发病3 ～6 h以内的超早期，尽快恢复缺血区的血液供应，挽救“缺血区半暗带”。迅速进行溶解血栓治疗，使血管尽快再通，挽救未完全死亡的脑细胞，缩小梗死灶。常用的溶栓药物有尿激酶、链激酶、组织型纤溶酶原激活剂（t-PA），乙酰化纤溶酶原激活剂复合物（APSAC）等。使用溶栓药物前首先须经头部CT证实无出血灶，并应监测出凝血时间、凝血酶原时间等。
（2）调整血压：患者在急性期的血压应维持在比发病前稍高的水平，除非血压过高（收缩压＞220 mmHg），一般不使用降压药物，切忌过度降压使脑灌注压降低，导致脑缺血加剧，加重脑梗死。血压低者可通过补液或给予适量升压药物提升血压，如多巴胺等。
（3）防治胸水肿：当梗死范围大或发病急骤时可引起胸水肿，加剧脑组织的缺血、缺氧，导致脑组织坏死，应尽早防治。发病48 h至5 d为胸水肿高峰期。如患者意识障碍加重，出现颅内压增高症状，应进行降低颅内压治疗。常用20%甘露醇125 ～250 mL快速静滴，不可使用呋塞米、10%白蛋白等。发病期7 ～24 h内尽量避免葡萄糖静滴（可能会加重半暗区的脑损害）。
（4）抗凝治疗：主要用于进展性脑梗死患者，防止血栓继续进展，因抗凝治疗有并发出血的不良反应，故必须严格掌握适应证、禁忌证，对出血性梗死或有高血压者均禁用抗凝治疗。
（5）改善微循环：低分子右旋糖酐可降低血液黏度，并有抗血小板聚集作用，从而改善微循环，每日500 mL静滴，10 ～15 d一疗程，有出血倾向、颅内压增高、心功能不全者禁用。
（6）脑保护治疗：通过降低脑代谢、干预缺血引发的细胞毒性机制减轻脑损伤。脑保护剂包括自由基清除剂（过氧化物歧化酶、维生素E和维生素C等）、阿片受体阻断剂纳洛酮、钙通道阻断剂（尼莫地平、胞磷胆碱）等。早期（＜2 h）还可用头部亚低温治疗。
（7）高压氧舱治疗：为神经组织的再生和神经功能的恢复提供良好的物质基础。脑血栓形成患者若呼吸道没有明显的分泌物，呼吸正常，无抽搐以及血压正常者，宜尽早配合高压氧舱治疗。
（8）脑代谢活化剂：可用三磷腺苷、细胞色素C、胞磷胆碱、辅酶A等。
2．康复治疗
康复的治疗主要是促进神经功能的恢复，应早期进行，要求患者、医护人员、家属均应积极系统地进行患肢运动和语言功能等的训练和康复治疗，应以起病到恢复期，贯穿于医疗和护理的各个环节和全过程。
（五）护理目标
1．躯体运动能力
能适应卧床或生活自理能力降低的状态，能配合进行肢体功能康复训练，躯体运动能力逐步恢复正常。
2．吞咽功能
能配合吞咽功能康复训练，掌握进食的恰当方法，维持正常的营养供应，吞咽功能逐步恢复正常。
3．语言表达能力
能采取有效的沟通方式表达自己的需要和情感，能配合进行语言功能康复训练，语言表达能力逐步恢复正常。
4．情绪稳定
情绪稳定，生活需要得到满足，舒适感增强。
5．应对措施
能描述导致废用综合征的可能原因并积极地采取应对措施。
（六）护理措施
1．一般护理
（1）体位：中、重度患者应安排在卒中单元治疗。
（2）饮食护理：给低盐、低脂饮食，若有吞咽障碍者可使用流质或半流质饮食，必要时采用鼻饲法。
（3）生活护理：急性期绝对卧床休息，取平卧位，以保证有较多的血液供给脑组织。协助卧床患者完成日常生活护理如穿衣、洗漱、如厕等。保持皮肤清洁、干燥，及时更换衣服、床单等，指导患者学会配合或使用便器，保持大小便通畅和会阴部清洁。将日常用品和呼叫器置于易取拿的地方，方便患者随时取用。
2．病情观察
密切观察病情变化，如患者再次出现偏瘫或原症状加重等，应考虑是否原梗死灶扩大及合并颅内出血，立即报告医师。定时监测生命体征和意识、瞳孔的变化，使血压维持在略高于病前水平。若发现颅内压增高症状，按医嘱快速静脉滴注脱水剂。
3．用药护理
脑血栓形成患者常联合应用溶栓、抗凝、血管扩张药及脑代谢活化剂等多种药物治疗，护士应了解各类药物的作用、不良反应和注意事项。如用溶栓、抗凝药物时，应注意药物剂量，监测出凝血时间、凝血酶原时间，有无牙龈出血、皮疹、皮肤出血、黑便等出血倾向。使用甘露醇时，观察有无血尿或无尿等肾损害，注意尿常规及肾功能检查。
4．康复护理
给患者讲解早期活动的必要性和重要性，教会患者保持关节的功能位置，防止关节变形而失去正常功能。对瘫痪者应每2 ～3 h翻身一次，翻身时做一些主动或被动的肢体锻炼，注意强度适宜，循序渐进，持之以恒。教会患者及家属锻炼和翻身技巧，训练患者平衡和协调能力。对于语言沟通障碍的患者应指导其进行简单而有效的交流技巧，加强语言功能的训练。
5．心理护理
患者因偏瘫、失语会产生自卑、消极心理。生活不能自理，再加上语言交流障碍，患者情绪急躁，会使血压升高，病情加重。护士应主动关心、开导患者，同时叮嘱家属给予患者物质和精神上的支持，鼓励或组织病友间交流经验，树立其战胜疾病的信心。
（七）健康教育
1．积极防治
高血压、糖尿病、高脂血症、冠心病、肥胖症等，定期做健康检查，早发现早治疗。
2．日常饮食
忌烟酒，合理饮食，以低盐、低脂、高维生素为宜，多吃芹菜、山楂、香蕉、海带、大枣、豆类、食醋等。
3．日常生活
起居规律，克服不良嗜好。老年人在日常睡醒时不要急于起床，最好静卧5 ～10 min后缓慢起床，以防直立性低血压致脑血栓形成。平时适度参加一些体育活动，以促进血液循环。
4．自身恢复
教会患者本病的康复治疗知识和自我护理方法，鼓励患者做力所能及的事情，不要过分依赖家人，多参加一些有益的社会活动。