三、心肌梗死
（一）疾病概念
心肌梗死是指在冠状动脉病变的基础上，发生冠状动脉血供急剧减少或中断，使相应心肌的严重而持久地急性缺血导致心肌坏死。临床表现为持续而剧烈的胸骨后疼痛、特征性心电图动态演变、白细胞计数和血清心肌坏死标志物增高，常可发生心律失常、心力衰竭或心源性休克。属冠心病的严重类型。
（二）护理目标
患者主诉疼痛减轻或消失；卧床期间生活需要得到满足，促进身心休息；患者的活动耐力逐渐增加；患者保持排便通畅，无便秘发生。心律失常被及时发现和控制，未发生心力衰竭和心源性休克。
（三）护理措施
治疗原则是尽早使心肌血液再灌注（到达医院后30 min内开始溶栓或90 min内开始介入治疗）以挽救濒死的心肌，防止梗死面积扩大或缩小心肌缺血范围，保护和维持心脏功能，及时处理严重心律失常、泵衰竭和各种并发症，防止猝死。
1．一般护理
（1）休息与活动：急性期绝对卧床休息12 h，保持环境安静，减少探视，协助患者进食、洗漱及大小便。如无并发症，24 h床上肢体活动，第3 d房内走动，第4 ～5 d逐渐增加活动量，以不感到疲劳为限。有并发症者可适当延长卧床时间。
（2）饮食指导：起病后4 ～12 h内给予流质饮食，随后用半流质，以减轻胃扩张，2 ～3 d后改为软食，宜进低盐、低脂、低胆固醇、易消化的食物，多吃蔬菜、水果，少量多餐，不宜过饱。禁烟、酒。避免浓茶、咖啡及过冷、过热、辛辣刺激性食物。超重者应控制总热量，有高血压、糖尿病者应进食低脂、低胆固醇及低糖饮食。有心功能不全者，适当限制钠盐。
（3）保持大便通畅：急性心肌梗死患者由于卧床休息、进食少、使用吗啡等药物易引起便秘，而排便用力易诱发心力衰竭、肺梗死甚至心搏骤停。因此，评估患者日常的排便习惯、排便次数及形态，指导患者养成每日定时排便的习惯，多吃蔬菜、水果等粗纤维食物，或服用蜂蜜水；适当腹部环形按摩，促进排便；也可每日常规给缓泻剂，必要时给予甘油灌肠。以防止便秘时用力排便导致病情加重。
2．病情观察
进入冠心病监护病房（CCU），严密监测心电图、血压、呼吸、神志、出入量、末梢循环等情况3 ～5 d，如有条件还可进行血流动力学监测。及时发现心律失常、休克、心力衰竭等并发症的早期症状。备好各种急救药品。
3．疼痛护理
疼痛可使交感神经兴奋，心肌缺氧加重，促使梗死范围扩大，易发生休克和严重心律失常，因此应及早采取有效的止痛措施。遵医嘱给予吗啡或哌替啶止痛时注意呼吸功能的抑制，并密切观察血压、脉搏的变化。一般采用鼻导管或双腔氧气管法吸氧，根据血氧饱和度监测调整氧流量。静脉滴注或用微量泵注射硝酸甘油时，严格控制速度，并注意观察血压、心率变化。
4．溶栓治疗的护理
溶栓前询问患者有无活动性出血、消化性溃疡、脑血管病、近期手术、外伤史等溶栓禁忌证，检查血小板、出凝血时间和血型，配血；迅速建立静脉通道，遵医嘱准确配制并输注溶栓药物；用药后询问胸痛有无缓解，监测心肌酶、心电图及出凝血时间，以判断溶栓效果；观察有无发热、皮疹等过敏现象，皮肤、黏膜及内脏有无出血，出血严重时，停止治疗并立即处理。
5．心理护理
心肌梗死的发生不仅使患者产生焦虑、抑郁、恐惧等负性心理反应，还会对整个家庭造成严重的影响，往往导致整个家庭处于危机状态，使得家庭应对能力降低，不能发挥正常家庭功能。因此，护理人员应尽量陪伴在患者身边，加强患者的心理护理，如给患者介绍监护室的环境、治疗方法，解释不良情绪对疾病的负面影响等。指导患者保持乐观、平和的心情。告诉家属对患者要积极配合和支持，并创造一个良好的身心修养环境，生活中避免对其施加压力。及时了解患者家属的需要，并设法予以满足，如及时向家属通告患者的病情和治疗情况，解答家属的疑问等，以协助患者和家属提高应对危机的能力，维持患者和家庭的心理健康。
6．康复护理
急性心肌梗死患者进行早期康复护理有利于疾病的预后和提高患者的生活质量。优点如下。
（1）改善功能储备，增加运动耐量和肌力。
（2）改善精神、心理状态，减轻症状，减少心绞痛的发生。
（3）增强心肌血液灌注，减少心肌缺血。
（4）延缓动脉粥样硬化的进展，甚至可使之逆转。
（5）减少长期卧床所致的血流缓慢、静脉栓塞等并发症。
（四）健康教育
1．运动指导
患者应根据自身条件，进行适当有规则的运动，适当运动可以提高患者的心理健康水平和生活质量、延长存活时间。运动的内容应视病情、年龄、性别、身体状况等选择一个或多个项目进行，根据运动中的反应，掌握运动强度，避免剧烈运动，防止疲劳。运动中以达到患者最大心率的60%～65%的低强度长期锻炼是安全有效的。
2．生活指导
合理膳食，均衡营养，防止过饱。戒烟限酒，保持理想体重。根据天气变化适当增减衣服，防止感冒受凉。
3．避免危险因素
积极治疗梗死后心绞痛、高血压、糖尿病、高脂血症，控制危险因素；保持情绪稳定，避免精神紧张、激动；避免寒冷；保持大便通畅，防止排便用力。
4．用药指导
坚持按医嘱服药，注意药物不良反应，定期复查。
5．心肌梗死发作时自救
（1）立刻就地休息，保持靠坐姿势，心情放松，保持环境安静而温暖。
（2）积极与急救站或医院联系，呼叫救护车或用担架将患者送往医院，切忌扶患者勉强步行。
（3）如有条件，立刻吸入氧气。
（4）舌下含服硝酸甘油、异山梨酯，可连续多次服用，亦可舌下含服速效救心丸、复方丹参滴丸等扩张冠状动脉的药物。
（夏五妹）