主动脉夹层手术
（一）疾病概念
主动脉夹层（aortic dissection，AD）指主动脉腔内的血液通过内膜的破口进入主动脉壁中层而形成的血肿，是心血管疾病中致命的急诊之一。发生机制不明。有两种分型法：①Debakey分型法，分为Ⅰ型、Ⅱ型和Ⅲ型；②Stanford分型法，分为A型和B型。手术方法有根部替换、升主动脉替换、弓部替换及象鼻手术、胸主动脉替换、腹主动脉替换、胸腹主动脉替换、全主动脉替换、主动脉夹层内膜开窗术等。
1．病因
（1）高血压和动脉硬化：主动脉夹层由于高血压动脉粥样硬化所致者占70%～80%，高血压可使动脉壁长期处于应急状态，弹力纤维常发生囊性变性或坏死，导致夹层形成。
（2）结缔组织病：马方综合征、Ehlers-Danlos综合征（皮肤弹性过度综合征）、Erdheim中层坏死或Behcet病等。
（3）先天性心血管病：如先天性主动脉缩窄所继发的高血压或者主动脉瓣二瓣化。
（4）损伤：严重外伤可引起主动脉峡部撕裂，医源性损伤也可导致主动脉夹层。
（5）其他：妊娠、梅毒、心内膜炎、系统性红斑狼疮、多发性结节性动脉炎等。
2．临床表现
（1）疼痛：大多数患者突发胸背部疼痛，A型多见在前胸和肩胛间区，B型多在背部、腹部。疼痛剧烈难以忍受，起病后即达高峰，呈刀割或撕裂样。少数起病缓慢者疼痛可不显著。
（2）高血压：大部分患者可伴有高血压。患者因剧痛而呈休克貌，焦虑不安、大汗淋漓、面色苍白、心率加速，但血压常不低甚至增高。
（3）心血管症状：夹层血肿累及主动脉瓣瓣环或影响瓣叶的支撑时发生主动脉瓣关闭不全，可突然在主动脉瓣区出现舒张期吹风样杂音，脉压增宽，急性主动脉瓣反流可引起心力衰竭。脉压改变，一般见于颈、肱或股动脉，一侧脉搏减弱或消失，反映主动脉的分支受压迫或内膜裂片堵塞其起源。可有心包摩擦音，胸腔积液。
（4）脏器和肢体缺血表现：夹层累及内脏动脉、肢体动脉及脊髓供血时可出现相应脏器组织缺血表现，肾脏缺血、下肢缺血或截瘫等神经症状。
3．适应证
（1）急性：DeBakey Ⅰ型和Ⅱ型主动脉夹层。
（2）用药物不能控制疼痛或不能控制血压达满意要求的急性血型主动脉剥离者。
（3）有持续发展的生命器官（心、肝、肾）侵犯的症状与体征者。
（4）出现破裂或有破裂先兆的血型主动脉夹层。
4．禁忌证
（1）已出现脑、脊髓神经侵犯的主动脉夹层为手术禁忌证。
（2）对已出现肝、肾功能损害者应慎重，争取改善后再手术。
（二）常规护理
1．术前常规护理
1）活动与休息：绝对卧床休息，保持情绪稳定，避免剧烈咳嗽、用力排便等。
2）心理护理：由于突然剧烈痛、腹部撕裂样疼痛，以及令其绝对卧床，患者甚为恐惧、焦虑，可使心率加快和血压升高，促使夹层血肿延伸。因此，护士应及时关心安慰患者，解释病情，以消除不良情绪，使其积极配合主动脉夹层的治疗。
3）饮食护理：此类患者因病情危重，且需连续输液，一般要求卧床休息1周，因此应合理饮食以保证足够热量，一般给予低盐、低脂肪、清淡易消化、富含纤维素的半流食或软食。
4）用药的护理。
（1）减慢心率：及时使用β-受体阻滞药，控制心率在60 ～70次/min，可有效地延缓或终止夹层血肿继续伸延。
（2）镇静镇痛：由于夹层血肿不断伸延导致剧烈疼痛，一般强效镇痛药可酌情使用哌替啶50 ～100 mg肌内注射，或吗啡5 ～10 mg静脉注射，可达到镇静、安神作用。疼痛缓解提示夹层血肿停止延伸；疼痛反复出现则应警惕夹层血肿扩展。
（3）控制血压：严密观察并记录四肢血压变化，同时测量左、右、上、下肢血压，为医师提供诊断及鉴别依据。血压升高者可用硝普钠静脉泵入，保持血压在100 ～110 mmHg，以保证心、脑、肾等主要器官的灌注。
5）密切观察疼痛的性质、强度、部位及持续时间；持续吸氧以改善缺氧状况。协助做好术前检查，如主动脉DSA、CTA等。
2．术后护理
1）病情观察。
（1）循环系统的监测及护理：术后密切观察动脉测压值的变化，必要时给予药物控制血压在（90 ～120）/（50 ～80）mmHg，以保证组织灌注、皮肤温度正常，以尿量为准，每小时尿量＞1 mL/kg。注意观察皮肤的颜色、温度、湿度、动脉搏动，以及唇、甲床、毛细血管和静脉充盈情况。监测心律、心率变化，发现异常及时报告医师处理。注意观察并记录心包及纵隔引流量，防止出血。
（2）呼吸系统的监测及护理：妥善固定气管插管，密切观察呼吸频率、节律、深浅及呼吸音。注意观察呼吸机是否与患者呼吸同步，适当应用镇静药，随时监测动脉血气，根据其结果调整呼吸机参数。保持呼吸道通畅，吸痰时注意观察呼吸、心率（律）变化，吸痰时间不超过15 s，防止缺氧。
（3）神经系统的观察：观察双侧瞳孔是否等大等圆，对光反射是否存在，记录清醒的时间和程度，注意有无脑缺氧症状、运动障碍等。
2）准确记录出入量，维持有效血容量和电解质平衡。
3）观察伤口敷料、伤口情况及体温，做好侵入性管道的护理，发热的患者应做细菌培养和药敏试验，及时更换敏感抗生素，预防感染。
4）术后前3个月给予抗凝治疗，防止人造血管内血栓形成。
（三）出血
1．原因
（1）手术时长时间广泛解剖，而发生瘤壁或血管创伤、吻合口和移植口血管段渗血。
（2）术中止血不良：血管吻合口或心脏切口缝合不严密是最常见的出血原因。
（3）低温体外循环原因：体外循环、低温及手术破坏了人体正常的凝血机制；鱼精蛋白使用量不足；肝素反跳。
（4）患者的因素：术后血压上升、剧烈咳嗽、麻醉清醒前强力挣扎等因素也可引起术后出血。
（5）临床表现主要为胸腔内活动性出血，表现为胸腔引流管每小时引流出血性液体100 ～200 mL，呈鲜红色，有血凝块，患者出现烦躁不安、脉搏加速、血压下降、尿少等血容量不足的表现。
2．预警
（1）手术前应做常规凝血功能检查，对有出血性疾病者给予治疗，纠正凝血功能的异常。
（2）术后定期检查凝血功能情况，根据病情应用各种血液制品。早期胸腔积液偏多，要注意排除血液稀释，鱼精蛋白不足，凝血功能障碍等因素，及时给予鱼精蛋白、巴曲酶、新鲜血浆、血小板、凝血因子、纤维蛋白等，可有效地减少术后渗血。
（3）高血压是防止出血的关键。术后持续心电监护，动态监测血压变化，防止血压波动过大，保证血压平稳。控制血压在（90 ～120）/（50 ～80）mmHg，以保证组织灌注、皮肤温度正常。以尿量为准，每小时尿量＞1 mL/kg，避免血压过低造成灌注不足。
3．护理要点
1）处理原则。
（1）凝血功能紊乱引起的出血，给予静脉注射地塞米松以稳定毛细血管床，输入新鲜血浆、纤维蛋白原、维生素K及钙等以补充不足。
（2）如实验检查基本正常，说明出血原因是术后止血不严密所致，则在严密观察的基础上，短期内非手术治疗；未见引流有减少趋势时，则应开胸探查。
2）术后应根据麻醉方式、手术部位及大小严密观察生命体征的变化，并做好观察记录，发现异常及时报告医师并采取积极有效的措施。
3）注意观察引流液的性状、量和颜色，定时挤捏引流管，保持引流通畅，防止血块堵塞管道引起心脏压塞。当患者出现活动性出血征象时应立即通知医师，迅速建立2条以上静脉通路，在监测中心静脉压下加快输血、补液速度，遵医嘱给予止血药，注意保暖。必要时做好开胸探查止血的准备。
4）严密观察伤口敷料及引流管周围的渗血情况。少量出血时，一般经更换切口敷料、加压包扎或全身使用止血药即可止血；出血量大时，应加快输液，遵医嘱输全血或血浆，做好再次手术止血准备。
（谢延芳）