一、疾病概念
（一）概述
脑血管疾病（cerebrovascular disease，CVD）是指由各种原因导致的急、慢性脑血管病变。其中，脑卒中（stroke）是指由于急性脑循环障碍所致的局限性或全面性脑功能缺损综合征（或称急性脑血管病事件）。
CVD作为神经系统的常见病及多发病，是目前导致人类死亡的三大主要疾病之一。脑卒中也是主要的严重致残疾病，其中存活者50%～70%遗留有严重残疾，给社会和家庭带来沉重的负担。流行病学调查结果显示：我国脑卒中的发病率为109.7 ～217/10万，死亡率为116 ～141.8/10万。我国北方脑卒中发病率高于南方，城市高于农村。脑卒中发病率男性高于女性，其发病率、患病率和死亡率随年龄增长而增加。
（二）脑血管疾病分类
脑血管疾病有不同的分类方法：依据神经功能缺失症状持续的时间，将不足24 h者称为短暂性脑缺血发作（TIA），超过24 h者称为脑卒中；依据病理性质可分为缺血性脑卒中和出血性脑卒中，前者又称为脑梗死，包括脑血栓形成和脑栓塞，后者包括脑出血和蛛网膜下腔出血（表5-1）。
表5-1 1995年脑血管疾病分类
（三）脑的血液供应
脑的动脉系统包括颈内动脉系统和椎-基底动脉系统，是脑的重要供血动脉。
1．颈内动脉系统（又称前循环）
颈内动脉的主要分支有眼动脉、脉络前动脉、后交通动脉、大脑前动脉和大脑中动脉，这些动脉主要供应眼部和大脑半球前3/5部分的血液。
2．椎-基底动脉系统（又称后循环）
两侧椎动脉经枕骨大孔入颅后汇合成为基底动脉。基底动脉的分支有小脑前下动脉、小脑后下动脉、脑桥动脉、内听动脉、小脑上动脉和大脑后动脉。该系统供应大脑半球后2/5部分、丘脑、脑干和小脑的血液。
3．脑底动脉环
由前交通动脉、两侧大脑前动脉、颈内动脉、后交通动脉与大脑后动脉组成，使颈内动脉与椎-基底动脉系相交通。正常情况下动脉环两侧的血液不相混合，但当某一供血动脉狭窄或闭塞时，可通过此环重新调整血液分配，维持脑的血液供应。Willis环与多处动脉间的相互吻合对大脑的血液供应发挥了重要作用。
（四）脑血液循环的生理和病理
正常成人的脑重约为1500 g，占体重的2%～3%，脑血流量占全身血流量的20%～30%。能量来源主要依赖于糖的有氧代谢，几乎无能量储备。因此脑组织对缺血、缺氧性损害十分敏感，若脑组织供血中断，2 min内脑电活动停止，5 min即可出现严重不可逆性损伤。由于脑组织的血流量的分布并不均一，灰质的血流量远高于白质，大脑皮质血液供应最丰富，其次为基底核和小脑皮质，因此，急性缺血时大脑皮质可发生出血性脑梗死（红色梗死），位于白质处易出现缺血性脑梗死（白色梗死）。
（五）脑血管病的病因与危险因素
1．病因
（1）血管壁病变：以动脉粥样硬化和高血压性动脉硬化最为常见，其次为结核、结缔组织病等所致的动脉炎，以及先天性血管病和外伤、颅脑手术、药物、毒物、恶性肿瘤等所致的血管病损等。
（2）心脏病和血流动力学改变：如高血压、低血压或血压的急剧波动，以及心功能障碍、风湿性心瓣膜病、心肌病、心房颤动等。
（3）血液成分和血液流变学改变：各种原因所致的高氯血症，如脱水、红细胞增多症、高纤维蛋白原血症和白血病等，以及凝血机制异常，特别是应用抗凝剂、服用避孕药物等。
（4）其他：如颈椎病、肿瘤等压迫邻近大血管，影响血供；颅外形成的各种栓子（如空气、脂肪、肿瘤等）可引起脑栓塞。
2．危险因素
（1）无法干预的因素：如高龄、性别、种族、气候和遗传因素等。随着年龄的增长，脑卒中的危险因素持续增加，男性发病率高于女性。
（2）可干预的因素：如高血压、心脏病、糖尿病是脑血管病最重要的危险因素。高脂血症、血液黏稠度增高、吸烟、酗酒、肥胖、口服避孕药、饮食（高盐、高胆固醇饮食）等也与脑血管疾病的发病有关。但是，如对上述因素能早期积极干预就可以减少脑血管疾病的发生。
（六）鉴别诊断
脑血管病包括缺血性脑血管病、出血性脑血管病等，应注意同其他一些可引起全脑症状或局灶性神经系统损害的疾病相鉴别。
1．颅内占位病变
颅内肿瘤、脑脓肿等也可呈卒中样发病，出现偏瘫等局灶性体征，颅内压增高征象不明显时易与脑梗死或脑出血混淆，须提高警惕，CT、核磁的平扫及增强检查等有助确诊。
2．引起意识障碍的全身性疾病
如酒精中毒、镇静催眠药物中毒、一氧化碳中毒及代谢性疾病、低血糖、肝性脑病、肺性脑病、尿毒症等，易同引起意识障碍的缺血性疾病混淆，可通过病史询问、查体及相关化验检查等鉴别。
3．颅内感染等神经系统等
颅内感染等也会引起肢体无力、意识障碍等，偏头痛等也会引起突发头痛，癫痫也会引起发作后肢体无力，都可能会同脑血管病混淆，可通过病史分析、腰穿检查、 头颅影像等相鉴别。
（七）脑血管病的三级预防
由于脑血管疾病给患者带来的危险性较大，而临床上又仍缺乏有效的治疗方法，因此对脑血管病的发生采取积极预防、避免再次发生是非常重要的。临床上对脑血管疾病通常分为三级预防。
1．一级预防
一级预防为发病前的预防，即在社区中筛选出虽无脑卒中病史但有脑卒中倾向（如有家族遗传病史、高血压、心脏病、糖尿病、高脂血症等）的高危人群，通过合理饮食、运动，进行相关治疗和护理的干预，有效地降低脑卒中的发生率。
2．二级预防
针对发生过脑卒中或有短暂性脑缺血发作病史的个体，纠正所有可干预的危险因素，早诊断、早治疗，防止发展为完全性脑卒中。
3．三级预防
脑卒中发生后积极治疗，防治并发症，减少致残，提高脑卒中患者的生活质量，预防复发。
（八）治疗
根据疾病不同类型采取不同的治疗方法，常用的方法包括药物治疗、介入治疗、手术治疗，预后与疾病类型有关。
1．急性期治疗
（1）脑血管病发病急性期，一般首先确保生命体征平稳，必要时进行对症处理。
（2）保持呼吸道通畅，昏迷患者应将头歪向一侧，利于口腔分泌物、呕吐物等流出，防止舌根后坠阻塞呼吸道，吸出口腔分泌物、呕吐物等，必要时进行气管切开。有意识障碍、缺氧现象的患者给予吸氧。
（3）迅速明确脑血管病诊断及具体脑血管病类型后后，针对脑梗死患者酌情进行溶栓或取栓治疗，针对出血患者酌情进行血肿清除、动脉瘤栓塞等，并注意控制血压。
2．一般治疗
酌情卧床休息，避免情绪激动、血压升高。但病情平稳后，应听从医嘱，避免过度卧床。
（1）鼻饲：昏迷、吞咽困难者在发病第2 ～3天应鼻饲，并进行监护。
（2）对症治疗：如便秘患者用缓泻剂、发热患者予以退热治疗等。
（3）观察病情：严密观察患者的意识、瞳孔大小、呼吸、血压等改变以及神经系统症状体征的变化。
3．药物治疗
由于个体差异大，用药不存在绝对的最好、最快、最有效，除常用非处方药外，应在医生指导下充分结合个人情况选择最合适的药物。
（1）缺血性脑血管病：可使用抗血小板聚集药物如阿司匹林、氯吡格雷等：抗凝药物如华法林、低分子肝素、新型口服抗凝剂等；降血压药物如钙离子拮抗剂、利尿剂等；降糖药物如二甲双胍、胰岛素等：降脂药物如口服阿托伐他汀等。还有脑保护、改善循环等药物。
（2）出血性脑血管病：脱水降颅压如甘露醇、甘油果糖等；调控血压如降压药等；对照支持药物，如患者出现剧烈头痛，难以忍受时，可酌情口服镇痛药物。还有脑保护、减轻脑水肿等药物。
4．手术治疗
对于大面积脑梗死、严重脑出血、颈动脉严重狭窄、动脉瘤破裂等患者，可行手术治疗，常用的手术方法包括去骨瓣减压术、锥孔穿刺血肿抽吸术、内窥镜血肿清除术、脑室出血穿刺引流术、颈动脉内膜切除术、颈动脉血管成形和支架植入术等。
可使用抗血小板聚集药物如阿司匹林、氯吡格雷等；抗凝药物如华法林、低分子肝素、新型口服抗凝剂等；降血压药物如钙离子拮抗剂、利尿剂等：降糖药物如二甲双胍、胰岛素等；降脂药物如口服阿托伐他汀等。
5．后遗症
很多患者会出现偏瘫、感觉障碍、语言障碍、认知障碍等后遗症。
6．并发症
（1）肺部感染：细菌感染引起的，吸入性肺炎可通过鼻饲饮食预防，坠积性肺炎可通过经常改变患者在床上的体位和康复活动来预防。
（2）深静脉血栓：由于脑血管病患者肢体瘫痪引起的，脑血管病患者瘫痪侧肢体应在病情稳定后尽早主动或被动活动患肢，还可进行抗凝治疗来预防深静脉血栓。