损伤性血胸的护理
胸膜腔内积血称为血胸。胸部损伤后导致的胸膜腔积血，称为损伤性血胸。血胸常与气胸同时存在，称为血气胸。
（一）疾病概述
1．病因
（1）肺组织裂伤出血：由于肺动脉压力低，仅引起局部肺内血肿，出血多能自行停止。
（2）胸壁血管出血：一般为胸廓内血管或肋间血管损伤，它们来自体循环，压力高，出血不易自止，往往持续出血，需要开胸止血。
（3）心脏、主动脉、腔静脉及肺动静脉主干出血：多为急性大出血，常因抢救不及时而致死。
2．病理生理
1）血容量减少：可导致休克，甚至危及生命。
2）肺组织受压：肺受压萎陷，纵隔移向健侧，影响呼吸和循环功能。
3）出血转归。
（1）出血不凝固：少量出血会因心包或肺的去纤维蛋白作用不凝固。
（2）凝固性血胸：出血多而快，血液即可凝固为血块。凝血块机化后可形成纤维组织。导致呼吸运动障碍。
（3）脓胸：细菌入侵合并感染，即形成脓胸。
（二）护理评估
1．健康史
了解患者有无胸部受伤史。
2．临床表现
（1）少量血胸：成人出血量＜500 mL，无明显症状。
（2）中量血胸：出血量在500 ～1000 mL，可出现休克早期症状，面色苍白，脉搏细速，血压下降等。
（3）大量血胸：出血量＞1000 mL，导致较严重的失血性休克；积血压迫肺及纵隔可导致呼吸循环障碍加重，严重缺氧；血胸继发感染，可有脓胸表现。
（4）心理社会状况：患者病情严重者，可出现烦躁不安，甚至有濒死感。
3．辅助检查
1）影像学检查。
（1）X线检查：血胸时X线可以显示肋膈角消失；胸膜腔内有大片阴影，纵隔向健侧移位等影像。
（2）B超检查：可见液性暗区，可明确出血位置和量。
2）实验室检查：此常规有血液稀释改变。
3）胸膜腔穿刺：抽及不凝固血液即可确诊。
（三）治疗要点
损伤性血胸的治疗旨在防治休克，及早清除胸膜腔积血以解除肺与纵隔受压，防治感染。
1．非进行性血胸
（1）少量血胸：多能自行吸收，但要连续观察积血是否有增多的趋势。后期可用物理疗法促进吸收。
（2）中量血胸：可行胸腔穿刺抽出积血，穿刺后可在胸腔内注入抗生素防治感染，也可以行胸腔闭式引流。
（3）大量血胸：应及时行胸腔闭式引流，尽快使血及气排出，肺及时复张。
2．进行性血胸
应在积极输血、输液等抗休克处理的同时，立即行剖胸手术止血。根据术中所见对肋间血管或胸廓内血管破裂者予以缝扎止血；对肺破裂出血者做缝合止血，肺组织损伤严重时可行部分切除或肺叶切除术；对破裂的心脏、大血管进行修复。
3．凝固性血胸
可采用链激酶或尿激酶溶于0.9%氯化钠溶液内，5 ～10分钟缓慢注入胸内，8 ～24小时后将积血抽出。亦可待病情稳定，2周左右剖胸手术或在电视胸腔镜下施行手术，清除血凝块及附着在肺表面之纤维蛋白膜或纤维板，术后鼓励患者进行呼吸锻炼，使肺及早膨胀。
4．感染性血胸
应及时放置胸腔闭式引流，排除积脓，并保持引流通畅。加强全身抗感染治疗，选用大剂量对细菌敏感的抗生素，避免慢性脓胸的形成。
（四）护理诊断
1．心排血量减少
与损伤性血胸有关。
2．气体交换障碍
与肺组织萎陷等有关。
3．焦虑及恐惧
与呼吸困难、出血或惧怕手术等有关。
4．其他
潜在并发症：休克、脓胸。
（五）护理措施
1．急救护理
有休克症状应立即建立静脉通路，补液、输血，扩充血容量。
2．一般护理
如果合并有休克、昏迷者应取平卧位。血压平稳者适宜半坐卧位，有利于呼吸及引流。
3．病情观察
必须严密细致观察呼吸、血压、脉搏、体温、神志、瞳孔变化，有血压下降、脉率增快、呼吸困难者。应及时通知医师。
4．保持呼吸道通畅
及时清除呼吸道异物防止窒息，及时给予吸氧。
5．配合治疗
协助医师做好术前准备（备皮、配血等）、抗感染等方面的护理工作。
6．心理护理
患者常出现焦虑、恐惧。护理人员应多加安慰、体贴、照顾，使其镇静、安心住院配合治疗。正确解答患者及家属的疑问，向患者解释胸膜腔闭式引流及手术的必要性和安全性等相关问题。
（六）健康教育
1．活动
鼓励患者早期活动；加强营养，注意休息。
2．半坐卧位
解释半坐卧位的目的与意义，指导患者练习腹式呼吸。
3．家属配合
解释吸氧、胸膜腔穿刺及胸膜腔闭式引流等操作的意义和注意事项，以取得患者和家属的合作。